导读：在韩光曙看来，医院能否抓住改革释放的红利，取决于医院有没有做好相应的准备。改革对医院最大的触动在于要求管理者改变注意力，从过去更多地关注规模、来者不拒的粗犷式管理，转变为学会过紧日子，从关注收入到关注成本，用好价格调整的红利。
日均过万人的门急诊量，没有让南京鼓楼医院沦为人声鼎沸的“菜市场”。进入大楼，首先听到的是舒缓的钢琴声。医院里虽然熙熙攘攘，但挂号、就诊、等候、取药都秩序井然。如果累了，楼下的服务区还有全国第一家进驻医院的星巴克。
如果以旁观者而非病人的身份进入鼓楼医院，会很容易忘记这里是一家医院，更像是机场、酒店、商场或者某个艺术展览。
“鼓楼医院要开风气之先，”南京鼓楼医院院长韩光曙告诉记者，“我们要把医院和菜市场之间的等号打掉，展示一个大医院如何才能保持秩序和安静。”
“排队两小时，问诊两分钟”，生活在大城市的人，多少都有过大医院就诊特有的落差体验。
与这种落差相伴的，是嘈杂拥挤的环境、长长的挂号队伍和焦躁的患者，大医院的就诊体验往往并不愉悦。
但另一方面，大医院有最好的医生、技术和设备。在这种绝对优势面前，患者和家属没有多少选择。大城市的一些大医院，始终人满为患。
国家卫生行政部门同样发现了这个问题。去年1月，国家卫计委和中医药管理局联合发布《进一步改善医疗服务行动计划》，要求利用从2015到2017的3年时间，明显提升医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受，提升社会满意度，构建和谐医患关系。
在公立医院医疗服务亟待改善的大背景下，南京鼓楼医院超前于政策部署的尝试和收效，堪称公立医院之典范。
分层式布局
分级诊疗正是在这种改善医疗服务的背景下，被推上了医改工作的新高度。分级诊疗的认识基础，是大医院接收太多不该由其接收的病人，因此，其解决路径是把非急难重症病人分流到基层，使得大医院可以摆脱重负。
但“分流”要求的是分级诊疗机制的建立和完善，因为基层医疗机构的硬件、人才及“双向转诊”通道的建立都需要一定的时间，均非一朝一夕的政策所能改变。
那么接下来的问题是，“分流”尚未成形，不能依靠基层机构纾解压力时，大医院能否通过改善自身促进更好的医疗秩序形成？此外，倘有一天分级诊疗制度建成，大医院是否就能摆脱人满为患的状态？
动辄上万的日均门急诊量，使得嘈杂拥挤的环境几乎成为大医院的标配。无论是挂号、等待诊疗，还是检验、取药，在大医院看病，很容易让人焦虑、力竭。
但日最高门急诊量达到14000人次的鼓楼医院通过革新就诊流程，终结了大医院就诊的无序状态。
鼓楼医院的就诊流程与机场的值机流程类似。患者进入医院，首先通过自助服务取得相当于登机牌的就诊卡，根据就诊卡上的标识找到相应的就诊区，等待叫号系统指示自己的下一步行动。
这种自助服务并不鲜见。随着国家卫计委《进一步改善医疗服务行动计划》的要求，许多医院都开始使用信息化手段改善服务体验，使患者免除了挂号等待之苦。
但挂号只是就诊流程的初始环节，仅改善这一个环节，秩序混乱的问题仍然无法根除。
鼓楼医院就诊流程革新的关键在于其首创的分层分区诊疗布局，在这种布局方案中，医院的每一层楼都有独立的挂号台、药房和检验室，住院部、门诊部均按照病种分区。医院用这种方式，将病人留在相应的楼层和就诊区域，避免人群在医院交叉流动。
韩光曙告诉21世纪经济报道，鼓楼之所以成为全国第一家做分层布局的医院，是因为过去吃够了纵向交通的苦头。过去的鼓楼医院楼高为20层，集中式的药房、挂号台布局，使得患者必须楼上楼下来回穿梭，不必要的人员流动给纵向交通带来极大的压力。
“如果有一部电梯要维修，电梯间就会堵得水泄不通，医务人员根本无法穿行”，韩光曙说。
减少纵向的通行，就要求控制医院的层高。鼓楼医院位于南京的中心区域，除了地价因素，南京市政府也希望能在此处建一个高耸的地标式建筑。最终，在医院的坚持下，医院的新楼层高控制在了14层。
在这样的建筑基础上，院方才得以实现其基于管理经验、病人需求、医疗规律而筹谋已久的分层式布局。
有人质疑分层式布局的必要性，认为每层配备一个药房是对资源的很大浪费。韩光曙告诉记者，医院在分层式布局中引入了自动发药机，发药速度达到400个/时，高速的药品发放使得药房不必具备太大规模。
此外，贯穿药房、检验室、病房的物流传输系统能够以整理箱为单位做自动传输，使得病人诊疗流程的时长大为缩短，也节省了相应的人力成本。
在急诊区，医院引入了预诊制度，急诊病人通过预诊分出诊疗优先级，真正的急危重症患者将获得优先治疗。
“急诊一定要等候”，韩光曙告诉记者，鼓楼医院每年有20万左右的急诊量，但其中真正的“急诊”占比不到一半。“每个人都号称自己是最急的”，韩光曙说，在这种情况下，医院必须尽快分辨出谁才是最急的。
“每个人都方便，整个社会一定是不方便的。”韩光曙说，“预诊制度让大家都要承担一点不方便，以便那个最需要的人得到优先治疗。”
鼓楼医院拥有南京规模最大的急诊，但并没有一般大医院急诊“横七竖八躺一大片”的混乱局面，这也归功于医院对急诊流程的重新设计。
鼓楼医院首创了联合诊室制度，各科所需的医护人员及检查相应的设备在这里一应俱全，此外，联合诊室还设立了两个手术间，确保急诊的问题就在急诊区域解决。急诊的CT机24小时开诊，X光检验设备可以直接推到患者床边，为诊疗节约时间。
通过预诊筛查，不紧急的病人必须等待，而需要抢救的病人先经联合诊室联合抢救，待抢救工作完毕，可以通过联合诊室的内设电梯，直接转移到病区，以加快急诊区的周转速度。
医者围绕病人
鼓楼医院得以革新诊疗流程的前提，是医院南扩工程的实施。
这项工程坐落于天津路和中山路交界形成的4万多平方米的狭长地块上，建筑面积23万平方米，拥有1960张病床，要承载日均超过1万的门急诊量。
鼓楼医院南扩工程负责人许云松告诉记者，南扩工程的构想早在2004年由南京市政府提出，设计方是由政府组织多家国内外建筑事务所招标确认，具体的方案则是在竞标成功的瑞士Lemanarc建筑及城市规划设计事务所方案的基础上，由政府、医院、设计师反复商议、修改最终确定的。
当时对于扩建后医院的层高问题，设计师张万桑与院方不谋而合。
在张万桑看来，客观条件要求医院满足高容积率的建设要求，但如果习惯性地按照现代主义规划学的理解起高楼，释放交通面积，就会使医院大厅很乱，像一般大医院一样，重蹈门诊变“菜场”的覆辙。
他认为，必须要在城市中将医院的边界清晰地切割出来，纯净下来。只有静下来，它才能在病人的心理上成为医院。
在一次关于南扩工程的对谈中，张万桑介绍，与西医的“hospital”（聚集以治疗）的意思不同，在中国人的观念中，医者要围绕病患走。中国人的“医院”指“医疗的院落”（healing garden），患者生病的全程，都是以被护理的方式存在。
“医院的理念是将阳光和绿色让给病人”，主要负责人文建设的鼓楼医院纪委书记韦宁华告诉记者，为了使病人能够得到心理上的放松，病房和公共区域都是能享受到阳光的地方，而医务人员的办公区都在远离阳光的建筑内侧。
配合建筑本身出彩的天井设计，医院随处可见世界名画的复制装饰，辅之以恰当的灯光，会给人以置身艺术展览的错觉。
韦宁华告诉记者，这些颇具人文色彩的装饰都是为了能让患者有更好的体验，“这些装饰耗资加起来不过100多万，但带来的隐形收益不可估量”。
钢琴厅的设置也是出于同样的目的。2014年新楼建成之初，钢琴厅的设置曾惹来非议，市民反对医院把纳税人的钱浪费在华而不实的钢琴厅上。在“看病贵看病难”这个医疗大环境没有根本改变的情况下，绝大多数的普通患者并不在乎医院内部设施多豪华，而在于尽量少花钱看好病。
韦宁华告诉记者，医院在钢琴和钢琴演奏者上几乎没有任何投入，因为钢琴是由南京本地的一位制作者无偿捐赠的，而演奏者则是来自全国各地的、演奏水平达到十级的志愿者。医院作为集合各类资源的综合体，只是为这些希望贡献价值的志愿者提供平台。
“一切以病人为中心”的理念不仅体现在大楼的设计细节上，也体现在医院的服务里。韦宁华告诉记者，近两年，医院推行住院医师电话随访制度，要求医生对每一位出院病人按时电话随访。
一开始，巨大的工作量激起了医生对制度的强烈反对。但院方基于长效考虑，坚持将随访与医生绩效挂钩，并开发了监控软件，监督医生的随访情况。
韦宁华告诉记者，随访强推一段时间后，医生们开始尝到甜头，因为医疗投诉少了，医生和医院的口碑变得更好，病人比随访前更多了。
韦宁华表示，正是依靠电话随访这一项工作，鼓楼医院在每月一次的第三方的医疗服务质量评价中，排名不出前二。“另一家是专科医院，管理起来比鼓楼医院容易得多”，韦宁华说。
张万桑引用鼓楼医院创始人马林的一句话——“华佗之功救人身体，圣灵之力拯人灵魂”。在张万桑看来，医疗远不只是治疗身体，“healthcare”很大程度上是提供心理关照。
政府补偿到位
和其他公立医院一样，随着“医药分开”改革的持续推进，绝大部分公立医院都取消了药品加成，许多公立医院开始出现运营困难。
国务院发布的医改试点指导意见，100个试点城市公立医院的药占比必须下降到30%以下，其中药占比被明确定义为个人卫生支出占卫生总费用的比例。降低目前虚高的药品价格，改变以药养医的现状，可以降低老百姓的医疗费用。
鼓楼医院在本轮医药价格改革中得到了特殊照顾。按照江苏省的医药价格调整方案，取消药品加成以后，70%的亏损由医疗服务价格调整补充，20%由财政补充，10%依靠医院加强管理自行消化。
由于调整前做了充足的宣传和测算准备，南京市医疗服务价格调整很快到位。据韩光曙介绍，目前医疗服务调价补偿率为66.28%左右，医院加强管理消化的政策亏损不足10%，剩余的政策性亏损全由政府补齐。
根据《南京市2015年财政预算执行情况和2016年财政预算草案的报告》，2016年公共医疗卫生服务方面共安排12.6亿元，比2015年初同口径增加3.66亿元，主要用于公共卫生服务、计划生育奖励、综合医改补助、公立医院发展等方面。
增加较多的主要方向之一是：综合医改补助安排3.1亿元，包括：公立医院药品零差率补助、医联体补助、公立医院发展、基层医疗机构综合补助等。
“南京市政府在补偿上非常到位”，韩光曙告诉记者。据了解，鼓楼医院药占比已连续10年下降，始终位列全省最低水平，2016年上半年药占比35.05%，较去年同期下降4.93%。
此外，数据显示，2016年上半年鼓楼医院门急诊诊疗154万人次，同比上升3.06%；出院病人4.5万人次，同比上升6.35%，增长幅度渐缓。在运营无虞的情况下，门诊和出院病人增幅放缓，使医院得以回归三甲医院的本质，将更多精力放在急难危重病例以及相应医技水平的提升上。
相应的医疗费用也随之增长。根据鼓楼医院公布的2016年第二季度主要运行指标，平均每门诊诊疗人次医疗费402.41元，比2015年同期增长12%；平均每出院病人住院医疗费25843.25元，比去年同期增长7.9%。
据了解，鼓楼医院目前拥有9个国家级重点学科和临床重点专科，近年来，医院三四级手术比例不断提高，2016年上半年三四级手术比例73.39%。开展MDT（多学科会诊）项目总计18项，累计完成达芬奇机器人手术804例，开展TOMO诊疗260例4827例次。
此外，鼓楼医院也是最早通过集团化运作和分级诊疗向外输送管理经验的医院。
早在1994年，鼓楼医院就成立了全国第一个大型医院集团。2003年，鼓楼医院收购宿迁人民医院，目前仍然负责医院的管理。前不久，鼓楼医院和泰康人寿合作创办南京仙林鼓楼医院，接下来还要和政府合作，在南京江北开发区建立新的大型医疗中心。
在分级诊疗上，鼓楼医院参与对口支援的医院18家，实行医院集团内部间的分级诊疗和双向转诊。2015年以来，与31家基层医疗单位和社区卫生服务中心建立区域协同的医疗合作模式，涵盖2个二级医院，29家社区卫生服务中心。
在韩光曙看来，医院能否抓住改革释放的红利，取决于医院有没有做好相应的准备。改革对医院最大的触动在于要求管理者改变注意力，从过去更多地关注规模、来者不拒的粗犷式管理，转变为学会过紧日子，从关注收入到关注成本，用好价格调整的红利。
（编辑：耿雁冰，如有意见建议请联系：wangyu@21jingji.com；gengyb@21jingji.com）
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