导读：“柳州模式”面临两大挑战。其一，不懂医疗的医保部门凭什么对医疗行为进行事先审核？其二，包括智能审核、门诊慢病基层下沉在内的“柳州模式”如何在省钱的同时保证医疗质量？
“排队两小时，诊疗3分钟，带回一堆吃不完的药。”每个有到医院看病经历的人，都能吐槽几句诊疗服务不足与小病大治并存的怪象。和药品一样，检查、耗材也是贵开、多开的重灾区。
为得回扣多开药、开贵药，为留足回扣空间的做高定价，药品领域的乱象非一日之寒，力求破除以药养医的改革从2011年提出逐步取消公立医院药品加成开始，到今天仍在继续。
前不久，央视在沪、湘两地多家大型医院的调查显示，药品回扣仍然占到药价的三四成，医药代表仍然依靠医生的处方挣钱。上海和湖南，一个被视作医改排头兵，另一个因拥有湘雅这样的超级医院而在公立医院改革中备受关注。这组调查报道至少说明，“破除以药养医”还有很长的路要走。
国家卫计委在《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》中指出，全国医疗总费用中，门诊药费占48.3%，住院药费占36.9%，远高于一些发达国家药费在医疗费用中的占比。
改革风向已有，去年11月下发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《若干意见》），这份被视作新医改第二个里程碑式的文件要求，借“控医”来“控药”，将有着结算职能的医保作为“控医”的智能工具，并试图通过医保支付方式改革扭转公立医院的行为。
但医疗、医药、医保的三医联动，一直是各地改革的痛点。即便堵住医药浪费对防控医保基金穿底的好处显而易见，三医真正联动仍存颇多障碍。
广西柳州提供了医保主动参与改革的样本。这个10年前一度打出过“医保柳州模式”的城市，医保基金运行日渐乏力，到2014年度亏损1个多亿。
迫于资金压力，柳州医保启动新一轮改革。从过去对医院医疗费用的人工抽样审核，到2011年开始筹划借助智能监控系统进行海量数据的事后审核，再到2015年转为事前提醒和监控，柳州医保摸索出一套“管住开药之笔”的办法。
该市社保局分管医保的副局长蓝志成是这项改革的推动者之一。他告诉21世纪经济报道记者，2015年实现事前监管，并辅以对门诊慢性病、家庭病床的基金预算和支付加强管理，柳州市医保统筹基金支出2015年度略有结余，达到收支平衡。
医药浪费下的基金穿底风险
针对药品回扣，有观点认为，这是医生劳务收入长期过于廉价的情况下，由市场自然形成的补偿机制，有其合理性。但依靠药品回扣补足医生劳务收入会造成对医保基金的巨大浪费。
另一种路径是在大面积取消公立医院15%的药品加成前，医院和医生在没有必要的情况下，开出厂价本来就高的专利药、进口药等，以获得更高的利润。全国数百万医药代表正是依靠药品回扣取得收入。
在现有的药品价格形成机制下，直接挤压药品的虚高价格是困难的。首先是由于缺乏药物经济学评价而缺少降低药价的标准和依据。
北京大学政府与管理学院教授顾昕曾指出，中国药物经济学评价行业的从业人员屈指可数，2009年颁布的国家新医改方案要求对药品（尤其是医保药品）开展药物经济学评价，但在现实中却并未落实。
此外，在现有药品集中招标采购机制中，参与招投标的各方缺乏降低药品价格的动力。“按照一般的市场规律，同类同质药品是价低者中标，只有在中国，屡屡出现价高者得现象。”一位药品招投标业内人士告诉记者。
这位从业人员表示，2009年基本药物实行省级招标采购后，中间环节增加，除了招标必要的文件费、代理费，还可能增加药品质量检验费、样品费等名目繁多的费用。更重要的是，当时尚未取消药品加成的医院和既非用药方、又非付款方的招标经办机构不仅没有降价动力，反而形成了利益共同体，推动了部分药价的虚高。
与之相伴生的，是地方卫生局统一采购药品，统一收受药品返利资金，集中使用。2016年12月20日，江苏省物价局召开新闻发布会通报9起违法案件，南京市卫计委就因在药品集中招标采购过程中，擅自以捐赠名义向企业收费而被曝光。
在决定药品价格形成的系列机制中，作为药品付费方的医保机构始终未能参与其中，但由药价虚高带来的基金穿底风险却最终由医保承担。
2016年9月，人社部公布的2015年社保数据显示，有6个地区的医保基金可支付月数不足6个月。
随着医疗服务需求的进一步释放和医疗费用支出的一路增长，再加上频发的民营医院“请人看病”骗取医保基金、药店卖洗发水套取医保基金等事件频发，医保基金将面临越来越大的可持续性压力。
单据审核成本巨大
有地方医保部门负责人告诉21世纪经济报道记者，涉及药品，“腐蚀性太强”，医保也不愿参与其中。
由于控费压力巨大而开始主动改革的“柳州模式”，也选择先从“控住医生手中的笔”下手，减少由药品浪费产生的药费支出，防止医保基金穿底。
没有机构整合，也没有更大布局的顶层设计，改革在某种程度上独立于医改，是主要统筹职工医保基金的医保部门发现智能审核工具后主动发起的。
蓝志成告诉记者，一直到2011年，柳州医保在对医院结算前所做的费用审核都是通过人工抽检的方式完成的。虽然都知道“小病大治”的现象普遍存在，但发现并治理这种行为，仍然是个概率问题。
2012年7月，柳州医保智能监管平台正式上线使用。医保智能审核系统总共建立了37条审核规则和600多个直扣项目，实现对包括职工医保、居民医保的所有医保单据的全面审核监控，系统自动“抓拍”违规行为，用以事后监督追责。
但问题随之暴露。以2015年为例，柳州医保年度共审核医保单据数800余万张。单据总量巨大意味着涉嫌违规的单据亦数量巨大。基于医疗行为的综合性与复杂性，涉嫌违规的单据必须由医保部门与医院乃至医生逐条核对，才能确定其行为是否果真违规。
蓝志成向记者回忆，2012年出现了大量违规单据。这意味着，医保局和医院及医生要承担巨大的沟通成本。
“所有单据积累到年底审核，医院的压力很大，许多单据的问题也难以说清，医保和医院的冲突激烈。”蓝志成说。
艰难审核下来，柳州医保局发现涉嫌违规的单据，部分是由于数据不完整、病案诊断标准不一致、医院收费人员录入不认真等“假阳性”行为造成的，医生并未违规。
蓝志成和同事认为，有必要在智能审核系统中前置提醒和限制环节，不符合根据临床路径制定的用药规则的，医生就无法开具处方。如果确实有特殊需要，可以按“强制按钮”通过。
这样的设计一方面是避免医生因不熟悉医保的用药规则，不小心闯了红灯。另一方面也是为了在和医院沟通过程中降低成本，直接核对那些明知故犯的行为。
“这样一个系统，我等了十几年。”有十六年医保管理经验的蓝志成告诉21世纪经济报道记者。
柳州通过增加事前审核为主要动作的政策调整，辅以对门诊慢性病、家庭病床的基金预算和支付管理的加强，柳州市医保统筹基金支出从2014年度的亏损1个多亿，到2015年度略有结余。
柳州医保部门提供给21世纪经济报道的数据显示，从2013年起，柳州普通门诊次均费用增长率开始下降，2014年，柳州门诊人均费用开始负增长。2015年，柳州市人均费用增长率为-12.85%
从全市医保总费用来看，2015年医疗总费用约为22.78亿元，其中基本统筹总支出为9.75亿元。总费用较上一年下降0.07%，统筹费用较上年下降9.62%。
记者了解到，截至2016年2月，柳州市本级二级及以上医院均已实现智能监督审核。预计到2017年3月，系统将在柳州所有县级医院上线，随着城乡居民医保整合归口，届时除了城镇职工医保以外，新农合和城镇居民医保也将纳入监控审核范围。
值得一提的是，这套智能审核系统也覆盖了柳州市内的药店。随着公立医院改革各项措施落地，各方也认识到，堵住医院浪费的同时，也要堵住药店浪费，否则复杂的改革就失去了意义。
开发智控系统的中公网医疗信息技术有限公司负责人李燕萍告诉21世纪经济报道记者，现在药店经营的散户很少，各药店多有归属的集团，中公直接将监控系统接入集团系统，方便医保局监管柳州市内药店药品的进、销、存。
成败临床知识库
不过，“柳州模式”面临两大挑战。其一，不懂医疗的医保部门凭什么对医疗行为进行事先审核？其二，包括智能审核、门诊慢病基层下沉在内的“柳州模式”如何在省钱的同时保证医疗质量？
柳州市社保局定点管理科科长陈兆枢告诉记者，柳州医保之所以能做事前审核，主要依托系统内完整的医保规则和临床路径规则。所谓临床路径规则中最核心的就是符合国家标准的临床知识库。
陈兆枢介绍，柳州系统中包括诊疗标准数据库、中医药数据库、药品标准知识库和医用材料知识库。
各个知识库的内容来源和构成又包括国家药典、处方集、行业核心医学期刊、教科书、用药指南、说明书、国家临床指南规范以及各医学学会疾病诊疗指南等工具书。
因此，事前审核的逻辑就是用系统内的大规则套医生的处方。如果医生的处方突破了以知识库为基础设立的规则，系统就会给医生提示，医生也就可以根据提示放弃可能违规的动作。
如其认为临床确实有开具此种处方的需求，则可选择“强行通过”，并写明理由，由医保部门再行审核并决定是否予以结算。
清华大学医疗服务治理研究中心主任、美国约翰·霍普金斯大学公共卫生学院特聘教授杨燕绥告诉21世纪经济报道记者，不论是支付改革，还是医保的智能审核，被医院和医生接受的关键就在于是否具备高标准的临床知识库。
据杨燕绥介绍，临床知识库因开发者不同而具有多个版本，是一项高度技术化的工作。判断智能监控系统可行性，关键在于辨别临床知识库的质量。
记者前往安装系统的柳州市工人医院调研发现，这家拥有1998张床位、年门诊量165万人次、住院手术26000人次的医院与系统目前运行顺畅。该院医生莫崇洋向记者演示系统事前提示时表示，系统不会干扰医生正常的诊疗行为，出现需要强制通过的情形也比较少。
不过，医保系统接入医院也经历了一段磨合过程。
工人医院信息科主任丁仁声告诉记者，以工人医院日均5000人次的病人量，数据总量巨大。当时医院为系统准备了最好的接入设备，但由于质控系统与医院的系统交互频繁，规则设计有时会出现重复，导致系统一度慢行，几近瘫痪。
后经维护，中公调整了系统，“信息高速公路”重新分配以后，系统至今运行良好。
记者获悉，2015医保年度柳州市工人医院共发现问题单据数63215张，较2014医保年度减少44363张，减少29.83%。
工人医院医保办负责人朱光炜告诉记者，系统的医生前端审核合规提示，给临床医生提供了较好的指导。管理产生的终端数据，也给医保办开展质控管理提供了数据源。在医院层面，有利于提高整个医院的医保结算质量，减少违规扣款。
不过，工人医院副院长陈景繁也向记者提出，由于每个地方的政策不同，系统的应用可能会面临本地化的挑战。
此外，陈景繁表示，由于医学发展突飞猛进，一些病症也越来越复杂。比如是不是心梗需要先做彩超才能知道，这就使得医生“闯红灯”成为必须，希望系统能适当作出修改。
铺路医保支付方式改革
2016年11月8日，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》发布，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。
记者了解到，柳州市社保局已于2016年决定开展DRGs付费方式改革，通过科学手段对所有疾病进行分组，并将不同医疗机构对于医保基金的利用效率进行比较，同时还采用医疗质量评价系统对医疗服务质量进行赋分，并结合两者分值结果得出综合分值进行医保付费。
作为目前世界上最先进的支付方式之一，DRGs付费方式将有助于激励医院加强医疗质量管理，主动降低成本，缩短住院天数，减少不合理医疗费用支出，有利于费用控制。
据悉，柳州市社保局已经将按DRGs分组分值付费纳入2016年度柳州市社会医疗保险付费总额控制管理办法。
杨燕绥表示，DRGs分组分值付费实际上是基于DRGs数据所做的PPS（projection-payment-statement）付费改革，需要强大的临床知识库为前端提供数据支持。目前柳州已有的智能审核系统也为其开展基于DRGs数据的PPS改革提供了良好的基础。
基于DRGs数据的PPS支付方式改革对住院病案首页数据质量，医院的精细化、信息化管理数据要求较高。
这样的付费改革并非在所有地区推广都一帆风顺。“不是我们不选择DRGs，而是我们没有能力推行。”河南省宜阳县卫计委副主任刘跟党2016年12月21日就曾在国家卫计委的新闻发布会上向媒体解释，之所以开展按病种付费而非基于DRGs数据的PPS支付方式改革，就是因为当下病案首页精细化和信息化水平较低，推行条件不足。
据悉，柳州市社保局已联合中国医院协会病案专业委员会和北京协和医院推进柳州市医院病案首页的规范化管理，接下来还将在疾病诊断库上采用国标版的ICD-10，此项工作完成后，整个柳州市将使用统一的ICD-10版本，将有利于医保智能审核和DRGs分组分值付费工作，达到医保数据规范化、标准化的目的。
（编辑：耿雁冰，如有意见建议请联系：wangyu@21jingji.com；gengyb@21jingji.com）
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