12月5日，由21世纪经济报道主办、南方财经全媒体集团指导的“第十二届亚洲金融年会”养老及健康保险分论坛在北京召开。国务院发展研究中心金融研究所保险室副主任朱俊生发表了题为《商业健康保险发展的制度基础》的主题演讲。
朱俊生表示，我国目前正在推动医改向纵深发展，如何发挥商业健康保险的市场机制作用是推动改革的重要议题。2015年12月11日，税优健康险开始在31个城市试点。试点一年，截至2016年12月11日，13家保险公司销售税优健康险产品，共承保49032单，保费收入8583.74万元。此后取得经营资质的公司逐渐增加，截至2017年3月31日，共承保67272单，保费收入约为1.18亿元。从试点情况看，税优健康险的发展与很多人之前的预期大相径庭，面临“叫好不叫座”的尴尬。今年7月1日，税优健康险已经在全国范围内推广实施。为了解决商业健康保险发展中存在的突出问题，进一步发挥市场机制在构建新的医疗保障制度中的作用，需要夯实税优健康险发展的制度基础，即放松产品的管制，促进竞争；提高免税额度，提升需求；打破行政垄断，形成竞争性的医疗服务市场；打破社会医疗保险的政府集中管理模式，实现“公私合作”。
一、发挥市场机制在构建新的医疗保障制度中的作用
当前，我国医疗保障面临疾病谱转变、老龄化加剧以及经济发展速度放缓等挑战。首先，以慢性病为主的疾病谱转变决定了健康服务的重心逐渐从疾病治疗向慢性病防治和健康管理转变，相应要求医疗保障的服务内容不仅包括传统的疾病治疗，还要包括预防保健与护理，实现由医疗保障向健康保障的转型。其次，我国人口老龄化快速发展，带来疾病经济负担和医疗卫生服务利用的快速增长，给我国医疗保障制度的可持续发展带来持续冲击。一方面，老年人患病状况日趋严重，疾病负担大幅增加，老龄化大幅提升了健康保障需求，要求建立健全完善的医疗保障体系，提升医疗保障体系的承载能力，应对急剧攀升的疾病经济负担。另一方面，人口老龄化加剧医疗保障制度可持续发展压力。我国现行基本医疗保险制度以现收现付制为筹资模式，随着人口老龄化程度的加剧，医疗保障制度的财务可持续性压力巨大。最后，经济发展速度放缓使得个人收入增速降低、企业利润减少、财政收入增速降低，从而不利于个人、企业与财政对于医疗保障的筹资，并增加医保基金收支不平衡的压力。在上述背景下，在构建我国新的医疗保障制度时，要充分发挥市场机制的作用，调动和整合社会资源力量，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。要进一步明确政府责任和制度边界，充分发挥市场机制作用。政府主导的社会医疗保险，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的底线医疗保障需求。同时，要充分发挥市场机制作用，通过发展商业健康保险满足底线医疗保障以外的需求。
美国等商业健康保险市场发达国家与地区的经验表明，商业健康保险提高了医疗保障体系的运行效率，增加了公众的选择权，促进了各种支付方式创新与改革，对于提高医疗服务质量和控制医疗费用都具有积极的意义。同样，2015年，我国开始税优健康险的试点，这有利于发挥市场机制在构建新的医疗保障制度中的作用。在医疗保险领域，要秉持自愿的原则，避免大一统的社会医疗保险成为支配和取代个人意志的强制性制度安排。目前我国要求所有劳动者参加政府举办的社会医疗保险。这样，政府其实跨越了强制的边界，一方面侵犯了公民本可享有的私域，另一方面，挤压了商业保险等其他筹资形式的发展空间。政府对劳动者参加社会保险的强制，无形中侵犯着个人本可享受的私域和自由选择权。医疗保险筹资过程中应给予市场充分的自由。自由是发展的首要目的，也是促进发展的不可缺少的重要手段。因而，政府在推动医疗保险发展的过程中应尽可能的给予公民和市场充分的自由，将“强制”作为次优的筹资方案。为充分保障个人自由，政府不仅需尊重公民参加社会医疗保险还是商业健康保险的选择权，还需要使各医疗保险供给主体能享受到充分的竞争自由，以便提供多种形式医疗保险供个体需求者选择。为能使各医疗保险供给者能展开有效的自由竞争，政府一方面要使社会医疗保险摆脱强制与外力协助，走上“自我实施”的轨道，另一方面，要放开对其他保障形式（如商业健康保险）限制。其他保障形态不仅仅是社会医疗保险的简单补充，而是医疗保险体系的重要组成部分，也是社会医疗保险强有力的竞争者。
二、放松产品管制，促进竞争
目前税优健康险对产品设计作了很多的要求，比如，允许带病投保，且保证续保；每年不低于20万元的给付限额；不得设置免赔额，被保险人符合保险合同约定的医疗费用的自付比例不得高于10%；无等待期；简单赔付率不得低于80%以及万能险方式的差额返还等。表面上看，这些规定都有利于保护消费者利益，提升税优健康险对于被保险人的价值。但问题在于，天下没有免费的午餐，费率需要和风险相匹配，保险责任的扩大一定意味着保费的增加，这一点在奥巴马医改中已经表现得淋漓尽致。如果保费不足以覆盖保险责任，商业性保险机构一定没有动力推广该产品，我国税优健康险的现实就是如此。保险公司担心被保险人人的逆选择、道德风险，再加人个人购买税收扣除的程序复杂，普遍没有在个险渠道销售，而以团险的形式销售，以控制风险和降低成本。而在团险销售，该产品又与之前的企业补充医疗保险有一定的重合，保险公司理想的销售对象往往对税优健康险不具有强烈的需求，从而使得税优健康险的发展没有取得预期的效果。
在税优健康险关于产品设计与形态的管制中，监管部门背负着一种貌似荣耀却又十分沉重的身份幻觉，即监管部门站在消费者的立场上拟定规则，实际上缺伤害了市场的发展。监管部门是有良好的“善意”的，但，基于理性自负的“善意”不仅不能达到政策制定者的意图，反而破坏了市场的运作。“通往地狱之路常由善意铺成”或者说“好心办坏事”说的就是这个道理。
因此，监管部门应致力于制定、维护和恪守“抽象的、一般正当行为规则”，消除各种管制，维护市场行动者的自由选择，通过竞争保护消费者利益。“消费者主权”的实现从来都不是政府保护出来的，而是市场主体在对利润的追逐和竞争过程中实现的。
三、提高免税额度，提升需求
目前税优健康险按照2400元/年的限额标准在个人所得税前予以扣除。由于税前扣除的额度有限，节税效果不明显，难以实质性提升健康险的需求。国际经验表明，商业健康保险的发展与其税前抵扣的力度息息相关。以美国为例，一方面，对雇主为雇员缴纳的团体健康保险保费实施税前费用列支。在税收优惠政策的激励下，雇主支持的健康保险计划发展迅速。另一方面，对于符合一定条件的个人健康保险产品，允许购买者通过建立个人健康储蓄账户（Health Savings Accounts, HSAs）享受税收优惠，即在一定的金额限度内，向该账户的缴费可作为个人所得税税前收入列支。另外，自由职业者购买商业健康保险，其保费支出税前抵扣的比例也在不断提高。从1998-1999年的45%提高到2006年的90%，2007年之后实现全额抵扣。正是在力度很大的税收抵扣政策的支持下，美国商业健康保险持续发展，逐渐成为医疗保障体系的主导力量。
2015年，美国各种形式的医疗保险覆盖了90.9%的人口（约2.9亿），其中商业健康保险（包括雇主支持与个人直接购买两部分）覆盖了67.2%的人口（2.14亿），政府的公共医疗保险（主要包括老年人医疗保险、低收入群体医疗保险和军人医疗保险三部分）覆盖了37.1%的人口（1.18亿）。可见，商业健康保险的覆盖人群比例已经远远超过公共医疗保险计划，成为医疗保障体系最重要的支柱。2014年健康险保费收入1583.91亿美元，在寿险业总保费收入中占比高达24%，已经超越了寿险在总保费收入中的占比。
与美国相比，我国税优健康险的力度非常有限。因此，为了更加充分地发挥市场机制在我国医疗保障体系中的作用，要大幅提高个人购买商业健康险的税前扣除的额度，以税收优惠杠杆激发需求，促进商业健康保险的发展。同时，要简化税收扣除的程序，方便实践中操作。
四、打破行政垄断，形成竞争性的医疗服务市场
商业健康保险发展需要竞争性的医疗服务市场。竞争相对充分的医疗服务市场，有助于商业健康保险控制医疗费用成本以及介入医疗服务过程。在美国，医生独立执业仍然是主体形态，2015年，美国共有96.7万名医生。其中，63万名医生独立执业（包括个人执业与多名医生联合执业），占比65%。近年来，为了降低独立执业的法律风险、减少运营与行政成本，部分全科和专科诊所被大医院收购，医生选择与医院签约的比例有所增加，直接或间接受雇于医院的医生比例有所提高。但独立执业仍然是主体形态，医疗服务市场的竞争性很强。同时，美国的医院主要是私立医院，2015年，非盈利性私立医院占美国所有医院的85%，盈利性私立医院占13%，公立医院仅占2%，不同医院之间的竞争也很激烈。竞争性的医疗服务市场推动了美国商业健康保险探索管理医疗的经营模式与支付方式改革。
20世纪90年代，美国商业健康保险的经营模式实现了由传统的费用报销型到管理医疗的转型。目前，传统的按项目付费计划（FFS）覆盖的人群仅占1%，而各类管理医疗计划占比为99%，管理医疗成为美国商业健康保险最重要的经营模式。
管理医疗的核心是，保险公司作为医疗服务的付费方参与医疗机构服务过程，保险机构与医疗机构共享利益、共担风险，共同控制不当医疗费用支出。根据与卫生服务提供者关系的不同，管理医疗的经营模式主要分为三种类型：第一，高免赔高保障（HDHP）。被保险人可以自由选择卫生服务提供者，免赔额更高，通常和允许税收抵扣的健康储蓄账户（HSAs）一起使用。这种计划覆盖24%的人群。第二，健康维护组织／点服务组织（HMO/POS）。主要补偿网络内卫生服务提供者的服务，在某些情况下也可以寻求网络外的医疗服务，具有一定的弹性。这两种计划覆盖了24%的人群。第三，优先卫生服务提供者组织（PPO）。网络内可以自由择医，如果付出额外的成本，则具有获得网络外医疗服务的弹性。这种计划发展迅速，目前约覆盖了52%的人群。
同时，美国商业健康保险业在支付方式的创新与改革方面作出了许多积极的探索，对于控制医疗费用增长、提高医疗服务质量和效率具有尤其重要的意义。美国商业健康保险主要通过支付方式改革，将风险部分转移给卫生服务提供者，以控制医疗服务成本，抑制保费的过快增长。近年来，美国商业健康保险探索的替代性支付方式包括：一是对治疗事件组打包支付（Episode Bundled Payments），即将医疗服务根据治疗事件组打包，向卫生服务提供者支付总的费用，以控制医疗服务费用，鼓励供方提供多样的优质服务，同时协调多个供方在整个治疗过程中的治疗决策。二是以人群为基础的支付方式（Population Based Payments）。在特定的时间段内根据人口向医疗服务提供者支付固定的金额，以激励卫生服务提供者提高质量，降低支出。
我国商业健康保险发展的重要障碍是，由于行政管制和公立医院的垄断，造成医疗服务市场供求失衡，保险机构难以控制医疗费用，更难以介入医疗服务过程，管理医疗和支付方式改革难以推动。长期以来，卫生主管部门对医疗服务实行严格的行政管制，包括进入管制、价格管制、生产管制、人员管制等。同时，通过行业政策、财政政策，在医疗行业体系内根据医院等级、所有制性质等进行资源分配，形成事实上的行政垄断。行政管制与垄断造成医疗服务领域开放不足，大量的市场资源、民间资源与国际资源难以进入医疗服务市场，从而导致严重的供求矛盾。行政体制管制与垄断使得市场准入受到严格限制，无法形成多元化、竞争充分的医疗服务供给格局，造成公立医院事实上的垄断地位。从2008年医疗卫生体制改革以来，民营医院床位数占比虽然有所增加，但2016年仍仅占21.69%。同时，受制于医疗保险定点医院准入的限制等因素的影响，民营医院的病床使用率远远低于公立医院，2016年二者相差近30个百分点。这进一步使得民营医院的门诊人数和住院人数占比更低，2016年分别仅占全国门诊人数和住院人数的12.84%和15.84%。
同时，居于垄断地位的公立医院本身又成为行政化的附庸，行政等级制在资源配置中起决定性作用，既缺乏效率，也无公正可言。
因此，需要打破医疗服务领域的垄断，为商业健康保险的发展奠定良好的制度基础。为此，在医疗服务领域，要实现对内对外的双向开放，同时推动公立医院体制改革，推动医疗服务和药品价格的市场化。不同的服务生产形式之间应该是平等竞争的，因为只有竞争才能带来高效的激励。政府不应把医疗保险服务关系国计民生且存在市场失灵等作为理由，来为自己谋取市场垄断权。在医疗服务生产过程中，要打破公立医院“管办合一”的局面，为医疗服务的生产提供一个好的基础秩序。同时，政府应遵照“提供和生产可以相分离”的理念，严格恪守“部门中性”的原则，真正平等的对待公立医院与民营医院。坚持“部门中性”的原则要求不对不同的所有制进行歧视，以生产者的资质和能力而不是所有制的性质作为评价生产者的标准，尽可能为各种所有制医院之间的竞争创造公平的环境。处理公立医院和私立医院的关键是在开放竞争中试错，相关的改革就是要启动一个开放的演化进程。
五、打破社会医疗保险的政府集中管理模式，实现“公私合作”
商业健康保险发展有赖于开放与竞争性的公共医疗保险管理体制。美国的商业健康保险积极参与公共医疗保险，包括老年人医疗保险（Medicare）中的补充医疗保险、Medicare和低收入群体医疗保险（Medicaid）中的私人计划。
第一，Medicare中的补充医疗保险。传统的老年人医疗保险（Traditional Medicare, TM）规定了较高的成本分担。例如，对于住院，被保险人要自行承担1288美元的免赔额；对于医生服务，被保险人要承担166美元的免赔额，且对于免赔额之上的所有费用要承担20%的共付比例。被保险人通过购买补充医疗保险，可以弥补Medicare保障程度的不足。
第二，Medicare中的私人计划。自1985以来，Medicare中出现了竞争性的的私人计划，被称为医保优势计划（Medicare Advantage，MA）。参加MA计划的人数不断增加，从2004年530万人增加到2016年的1720万人，占Medicare所有参保人的31%，成为Medicare中的重要计划。
第三，Medicaid中的私人计划。Medicaid是为低收入群体提供健康保险的州/联邦计划。州政府主要采取两种方式提供Medicaid：一是政府直接提供；二是从商业性管理医疗组织（Managed Care Organization，MCO）购买服务。后者被称为“商业化的Medicaid”。州政府与MCO签订契约，MCO则与卫生服务提供者协商价格，签订服务合同，独立于州政府。各州对于选择何种形式的Medicaid有不同的规定：一是允许自愿选择，即参保人可以在公共部门计划和商业性MCO之间选择；二是规定必须强制参加MCO。三是规定必须参加公共部门计划。2014年，在Medicaid中，77%为商业性的管理医疗运作，23%为公共部门运作。可见，商业性的管理医疗已经成为Medicaid中的主导方式。
可见，在美国的政府公共医疗保险计划中，商业健康保险发挥着越来越重要的作用。美国的经验表明，在基本医疗保障中，政府的主要责任是为健康保障筹资，而不应该存在政府所有和控制的垄断，商业健康保险可以成为基本医疗保障的竞争者，不同的所有制形式和协调机制之间可以相互竞争。
目前中国的医疗保障制度实行的是集中的单个“付款人”制度，即各项社会医疗保险业务由设在人力资源与社会保障部门或卫生部门系统内部的官方机构经办，履行单个“付款人”的功能。且在特定的统筹区域，每个“付款人”都是垄断的，排斥了其他保险组织形式的竞争。截止2014年底，全国医保经办机构编制人员共39276人，共设置副厅级、正处级、副处级、正科级、副科及以下规则的经办机构2115个，其中1057个经办机构参照公务员管理。我国可以借鉴美国的经验，允许商业健康保险参与竞争，以提升和优化社会医疗保险的运行效率。商业健康保险成为基本保障的重要竞争者，可以促进我国医疗保障制度采取多个付款人制度，改变社会医疗保险以“官设、官管、官办、官督”为特征的政府集中管理模式，实现“公私合作”。总之，在社会医疗保险的提供主体和方式上，必须有竞争，以便人们能够选择。不应该存在任何形式的政府的垄断，应允许存在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争。要实现社会医疗保险提供从政府到市场与社会的多元部门的转型，从单中心走向多中心的治理结构。也就是说，要实现“管办分开”，即政府机构制定政策和监管政策执行，具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策必须留给经办机构自身，让其成为独立法人。同时，要引入竞争机制，改变经办机构的垄断格局，实现从单一付款人向多个付款人的转变。
（编辑：马春园）
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