10月30日雨夜，上海交通大学附属瑞金医院急救科门口接连驶来两辆急救车。一位半小时前在车祸中受伤的患者被抬到门厅...
10月30日雨夜，上海交通大学附属瑞金医院急救科门口接连驶来两辆急救车。一位半小时前在车祸中受伤的患者被抬到门厅，从15张床和9个医用氧气钢瓶的缝隙里找到了仅剩的一块地盘，他身下的担架正好盖住了地面上“急救通道”四个绿色大字。另一位膀胱破裂出血的患者晚到一步，护士反复向家属申明：再也没有多余的床位了。
在北上广等特大城市的三甲医院，急诊科爆满早已习以为常。10月最后一周的上海，情况有些特殊——因为搬迁，曾位于市中区的复旦大学附属中山医院急诊科从10月27日至11月2日停诊一周，周边瑞金、华山等医院的急诊患者骤增，瑞金医院分诊预检处的护士称，不少患者因此从中山医院转过来。
相较急诊部门需要在1-2分钟内进行的快速分诊，多个地区试图推行由社区医院承担更多日常诊疗功能，甚至设置了与医保报销挂钩的“分诊”机制。其中，急诊部门有较多日常诊疗工作，理论上更需要社区医院等基层医疗部门“分诊”，还能更迅速满足病患需求。
这一周，发生在这个上海三甲医院密集区域的现实场景，却再次触动了关心后续医改的业内人士。
“永远都得加床”
瑞金医院急救科的门厅里，有编号的床位数是8张，而在实际上，10月30日最后收下的那位车祸伤者是第16张床，有两个半人多高的氧气钢瓶，不得已被放到了门外的走廊上。
当天，在周边另一著名三甲、复旦大学附属华山医院，急诊科的走廊上也放了好几张病床，其中一张停在门口，家属背对着急诊科的玻璃门侧立在床前，试图尽量为患者挡住一些凉风，医生则从诊室频繁往返这里作诊断。
下午四点不到，神经内科等几个主要科室的急诊挂号数均已接近200号，其它的也在100号之上。“永远都得加床，中山停诊一周我们更忙了”，预检处的护士说。
此次中山医院急诊科停诊搬迁之前，10月22日，曾长期担任北京协和医院急诊科主治医师的微博大V于莺正好来这里探访朋友，并且在自己的实名微博账号“@急诊科女超人于莺”上发表了自己的感受：“半夜造访中山的急诊科，惊呆了，走廊过道挤满了人。接待我的大夫说：如果不是天气凉了，停车的院子里都会是躺着的病人。”接着打了一个满头大汗的惊讶表情。
“一直都是这样子，甚至曾有等得不耐烦的病人对医生脱口而出：你怎么还要吃饭？！”前述中山医院的副主任医师说。
静安区急救中心工号为23**89的工作人员称，有时候大医院的急诊科实在没有床位了，就会把担架留置在医院里，这样一来整个急救车就没用了。
患者观念中仍然青睐着三甲医院。而很多急诊患者其实并不需要去三甲医院。这位工作人员介绍，刚刚送到的那位车祸伤者，离他最近的是静安区中心医院，这是一家二级医院，完全能够处理他的伤情，而且只要两分钟车程，但他和家属坚持要求去瑞金医院就诊，路上花了半个多小时。
上海市医疗急救中心的官方网站首页，在介绍中提到了“就近救护”的原则。然而隶属各地卫生行政系统的急救体系，对患者的分流很难有话语权。
“我们只能说是提出建议”，这位工作人员说，现在医患矛盾比较严重，为了自保一般还是依从家属的主张。
“下午四点半就没人了”
也有些不“迷信”大医院的患者，却在基层医疗机构遭遇到尴尬。10月30日下午，来自长宁区的一位女士携子在华山医院急诊科就诊。她说，儿子患皮肤病后服药过敏，疗程中每天都需要输液四个半小时，但社区卫生服务中心下午四点半就没人了，儿子下课后再去就诊根本来不及。
国家卫计委今年力推分级诊疗，希望基层医疗机构能够合理分流患者。上海在这方面先走一步，2011年就启动试点，并在2013年初就承诺要把家庭医生制度全面推开，现实中这一过程并不顺利。
由于相关的医保支付方式改革却一直没有跟上，医保基金的按人头支付无法做实，更不可能交由家庭医生支配，基金节余也不能用于家庭医生的薪酬分配，这样的激励制度大大影响了家庭医生的积极性——前述下班早就是佐证。
参与上海市家庭医生制度设计，并一直跟踪实施情况的上海交通大学医学院教授鲍勇认为，最初的设想是家庭医生的年收入不少于12万元，但这一条始终未能形诸文件。
长期以来，医疗资源的倒金字塔式配置，使优秀的医学人才不愿去社区，而患者也普遍不信任基层医疗机构的服务水平。
转诊服务的缺失进一步降低了家庭医生的吸引力。上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠承认，以社区卫生服务中心目前的能量，无法承诺为需要的病人转诊，而这本是家庭医生的分内之职。
整个医疗体系内资源配置的不均衡，不仅体现在纵向的分级诊疗，也体现在区域之间。躺在华山医院急诊科门口的女病人，是在南京打工的安徽人，突发脑梗后去南京市某三甲医院就诊，对方直截了当地告诉她：赶紧去上海大医院，他们水平更高。“她才31岁，肯定要想尽办法给她治”，患者的亲属央求下，南京的120急救车连夜就把患者拉到了上海。
华山医院急诊科预检处的护士表示，急救医疗体系和医院之间没有衔接，跨地区的两个体系之间更是无法沟通，医院常年有很多外地患者，医院不能推诿，但病床紧张有时必须等上一两个月。
大医院面临“外科手术”
中山医院急诊科此次搬迁，是整个医院扩建改造工程的一部分。11月3日起，急诊科启用一幢崭新的三层大楼重新开张。“再建多少新大楼，也能被填满”，该院的一名副主任医师感叹。
国家卫计委多年来一再强调要求严控公立医院规模，部分公立医院仍越控越大——全世界最大的单体医院、郑州大学第一附属医院床位规模即将突破一万张。
近日发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（公开征求意见稿）中首次提到：“对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位，并选择部分单体规模过大的国家卫计委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点。”
这被看作是对公立医疗体系进行一场外科手术式的改革。体量庞大的公立医院处于垄断地位，使得医疗资源的配置继续倒挂，医药价值链条的扭曲也长期得不到调整，本轮新医改进入“深水区”之际，必然要面对这个严峻的问题。
事实上，在上述规划纲要出台之前，国家就已有调整医疗资源布局、鼓励社会资本办医的举措——推行混合所有制。如果这算是以横向经济联合的方式来破解公立医疗体系的垄断，刚刚出台的新规则试图从纵向调整，使得公立医院的规模和格局达到最大化。
记者获悉，在上半年有关混合所有制的改革布局中，上海市医疗卫生系统原来的打算是选取区属二级医院进行试点，从二级医疗体系这一相对薄弱环节入手，逐渐带动医疗卫生领域的布局调整。
知情人士透露，上海有些辖区已经选好试点的医疗机构，但是由于对混合所有制的有关改革动态不够清晰，改革一直没有付诸实施。此次纵向拆分大医院的政策主张有异曲同工的意图，但能否落实更加未知，对医疗体系金字塔尖的三级医院“动手术”，改革之难不言而喻。（编辑 衣鹏 张凡 申剑丽）
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