天津医保改革样本“实战演练”家庭责任制医生

重点提示

控制医疗费用的过快增长一直是医保改革的核心议题之一。尤其是，医保如何通过支付方式改革为医改的推进留出空间，成为很多改革举措成功的关键。

天津市从2014年起开始在南开区三潭医院开展糖尿病门诊特种病按人头付费试点。改革着眼于几个关键点，包括强基层、慢病管理、支付方式改革。某种程度上，如果天津的试点成果显著，那么将极具参考价值。但问题在于，这决非易事。

本报记者 刘涌

实习记者 王自跃 天津报道

医疗费用的不合理过快上涨，不仅加剧了患者的就医负担，而且也给医保基金的安全造成了更大的风险。控制医疗费用的过快增长一直是医保改革的核心议题之一。

但长期以来，控费一直面临两难的处境。一方面要改变以治疗为主的医疗模式，强化预防和健康管理，同时要建立分级诊疗，形成合理的就医秩序；但另一方面，这些改革措施都需要医保的支持。然而由于医疗费用过快上涨，医保又很难有支付空间用于支持改革的推进。

于是，医保如何通过支付方式改革为医改的推进留出空间，成为很多改革举措成功的关键。

天津市医保同样面临着控费的压力。为了改变这个局面，天津市从2014年起开始在南开区三潭医院开展糖尿病门诊特种病按人头付费改革试点。改革着眼于几个关键点，包括强基层、慢病管理、支付方式改革。

某种程度上，三潭医院的试点如果能够在支付方式改革的推动下，达到强基层的效果，改变糖尿病患者的就医管理模式，最终实现控制医疗费用的目标，对整个医改都是极具参考价值的。但问题就在于，实现这个目标并非易事。

21世纪经济报道专访了主要负责三潭医院试点工作的副院长裴锦云，以及直接参与改革试点的内分泌科主任医生丁炜光，从激励和约束机制、医院运行管理、医生与患者各个角度详细拆解这项试点的每个步骤。

1.激励与约束机制并行

21世纪经济报道（以下称“21世纪”）：天津市推行医保支付方式改革试点出于什么考虑？

裴锦云：天津市的医保面临着比较大的控费压力。为了解决这个问题，从提升医保管理服务水平的角度，希望先以糖尿病这个慢病病种为试点，探索付费方式的改革。

从三潭医院的角度，作为政府举办的公立医院，我们希望在医改中能做一些工作。再一个，医院也希望通过这样一个契机，提高对病种的管理能力以及改革现有的服务模式。基于这几个方面的考虑，我们跟天津市社保中心签订了协议，试点工作2013年开始准备，2014年1月1日年正式实施。

21世纪：试点主要采用怎样的操作原则和思路？

裴锦云：当时医保确定的一个原则是：超支不补，结余留用。这个意思是，如果超过支出，医保是不给再追加的；而结余则可以留用。这样对医院既要有激励机制，又有约束机制。

从医院的角度，要到达这样的目的，只有节约和挖潜两条路。挖潜就从我们的服务模式开始挖潜；节流则是从医生的绩效考核着手。

先说挖潜。挖潜是通过实行家庭责任制医生的签约服务。具体而言，家庭责任制医生与病人签约，对病人糖尿病方面的疾病一揽子负责到底。同时，我们根据基层服务能力不足的情况，又与三级医院建立了上下联通的双向转诊，分级分层。建立上下联动体系以后，会有专家下到社区。这些专家既在项目里做指导，同时又做转诊。

21世纪：医保方面，针对这个项目有哪些具体的创新政策？

裴锦云：医保在我们这个试点项目中，有很多探索性的尝试。比如天津有规定，糖尿病患者人头费用超过1万，先自己垫付再报销。但在我们这个项目，界限就打破了，超过1万也是常规支付，不再自己垫付了。这是一方面，极大地方便了加入这个项目的患者。

第二是突破了目前天津医保制定“三目”的限定，真正把治疗诊疗的权利还给了医生。“三目”是基本药物、基本治疗、相关检查的目录，把这个打破了。还有就是免审核，就是我们提供的规定外服务项目只需要事先备案而不需要经过审核，其他医院糖尿病病人上传的目录是要审核的。既然打破了目录又免审核，那么我们就可以把一些先进的治疗方式或者目前国际通行的糖尿病防治标准真正用于患者。这是医保层面的。

有了医保这些政策，我们才能改我们的服务方式，比如签约责任制医生。因为我们要做的是管理，不是单纯看病，这是两个概念。牵扯到管理，就牵扯到依从性的问题。如果患者不遵守管理，那怎么用药效果也不会好。这牵扯到互相信任。我们认真给患者提供服务，同时患者也要有严格的依从性。

所有的药物不能倒卖。在我们的项目组是杜绝这样的，用药量是根据实际情况确定，与患者的各项指标、体重是匹配的。有因为不匹配要求他住院的患者，只要住院，整体的管理，那我们就知道你的用药量是真的还是假的。这样我们也筛除了一部分倒药的患者，信誉度极低的患者。所以，我们这个项目的建立对患者也是有要求的，必须遵守医生的医嘱。因为咱们共同的目标是对付糖尿病。

2.医生参与的积极性何在？

21世纪：通过这个试点，你怎么看医生与患者关系的变化？

丁炜光：原来是这样，如果是一个普通的糖尿病患者，他会有三家医院可选。这样，患者今天到A医院去拿两种药，接着又去B医院拿三种药，后天又去C医院拿了三种药，一共拿了8种药。但与我们医院签约的患者就固定在这里治疗，这里的医生对患者所有的治疗方案都知道。

换句话说，原来就是松散的管理，几乎没有大夫会管理患者，而现在医生都是主动去管病人。医院会对医生有个基本的考核，医生得知道病人整体治疗程序，得去进行管理。

21世纪：这就是说，跟三潭医院签约的糖尿病患者，就不能再去别的医院开药了？

丁炜光：对。糖尿病方面的药就不能再到其他医院开了，这些药只能在这儿开，而在其他医院挂不上门特号。“门特”就是门诊特种病，它最基本的原则就是，比如糖尿病，可以选三家医院，一级、二级、三级，这三级医院都可以开药，没有人去管他。但现在，你所有的药都必须在我这儿开，我给你处方，你按这个去吃药。现在医生得主动去管病人，因为医院有考核，病人治疗的达标不达标，满不满意，都是考核。

21世纪：在推行这项试点当中，三潭医院自身做了哪些准备？

裴锦云：我们医院是二级医院，结构比较特殊，自身带有社区服务中心、社区服务站。三潭医院自己就有五个社区服务站，所以形成了比较特殊的，既有医疗服务能力，同时又有公共卫生服务能力的双网底结构。

开始改革的时候，大家是没有太多认知的，那我们从管理上，第一个就是全院上下统一思想，全院职工要理解改革的意图以及医院整个发展的设计，同时也要有能力、乐意接受这样的培训和训练来完成这项工作。这是必须要做的。

第二个就是医院构建了一套专业的管理流程。我们以糖尿病科专业的专家为主导，糖尿病科的主任作为负责，集合了糖尿病科、骨科、检验科、眼科等相关科室的力量，搭出专业的框架。下一步，我们还要制定详尽的管理职责，明确各个岗的职责和相应的路径，同时制定诊疗标准。

此外，为这个项目，我们还更新了医院的信息化系统，同时专门建立了一个糖尿病健康管理中心。有了这个中心，从糖尿病的筛查、接诊，到糖尿病的健康教育、并发症的筛查，都可以在这一个区域里完成。

21世纪：听上去医生的责任似乎更大了，他们有积极性参与么？

裴锦云：很多人不理解这个项目，认为你们做这么多事有收益吗？你们的医生哪有积极性做这件事？首先要更明确，每个医生通过管理病人，当他看到病人的血糖得到控制的时候，这是一种成就感。这是很多东西无法代替的。

另外像刚才提到的，医院也有绩效管理，就是对医生管理病人达不达标的绩效管理，包括费用指标、治疗效果指标、患者满意度指标。如果这些不达到我们当初预定的标准，医生的收入会受到影响。

看起来，管理越多病人的大夫，他的效益越高。但要注意，还有质量控制的指标在控制着。不是说为了收入高，一个医生可以一下签500个病人，但500个病人最后的效果极差，这样照样不会有很好的收益。而且出现这种情况，院方会主动干预把病人转到别的医生手里。这是有绩效考核的。

我们的原则是医生要组成团队，但患者也要签约到具体医生的名下。形成团队后解决了各层级大夫的技术能力差异的问题，同时也保证了我们的医生对患者服务的持续性问题。我们主任、主治、住院这三个医生是一个团队。从技术力量搭配上、从互相协作上，从所有的医生管理上都是符合要求的。

21世纪：这样的话，患者岂不是都愿意来找主任医生签约，谁愿意找住院医生签约？

裴锦云：也不一定啊。患者现在确实是找主任医生来签约了，但签约后的具体工作还是有很多要让住院大夫来做。因为医疗中有传承的问题，主任医生不会事无巨细的都做。治疗方案肯定是主任来定，非常细致的具体操作，则是由住院医生来定。而在制定方案的时候，主任、主治、住院医生要一起来定，因为他们都要了解病人。

21世纪：从医生的角度，你对这种模式的变化是怎么看的？

丁炜光：首先是医生更主动。原来医生要想给病人更改治疗方案是很困难的。可能有的病人先入为主，愿意用哪个药就从始至终都用这个药，但他并不知道这个药有哪些好处和坏处，或者血糖控制到底达不达标。很多时候都是在盲目的用药，这种情况在糖尿病患者身上非常多。现在通过我们的管理这种情况基本就能避免，我们会给病人解释，你现在没有这种症状，这种药就没必要吃。

这种模式对病人、对医保基金管理都是有好处的。原来开药越多，医院效益越好，因为医院有利润。但通过这个项目，起码有一个可控。当然，随着病史的延长，治疗费用是会增长的，但是增长不能盲目地增长。另外，医院在其他方面可能会给医生其他政策的激励、鼓励。因为你对病人管很多，所以医院对医生的考核有奖励也有惩罚的。

21世纪：如果随着病史的延长，出现了一些重症患者怎么办？

丁炜光：随病史延长，我觉得病人就要出这个项目，不应该再接受我们的管理了。因为你是一个特殊的病人，你再接受我们的管理，从医疗角度来说不安全了。你肾功能不全了，你需要添加很多其他的治疗药物，你可能要去肾科就诊，甚至心脏科去做支架，不能在内分泌科跟普通病人一块儿考量。因为这样的患者治疗方案比较复杂，需要考虑的问题更多。

21世纪：这个绩效考核最后会不会简化为控费越多越好？

裴锦云：当然不会。先说控费的考核。我们对医生费用方面的考核是跟上一个年度相比。比如，上一年度平均每月人均费用是1670多块钱，到2014年度12月份就变成了1200多块钱。月人均下降了400多，这是下降了很大的一个数。但是总体算下来，我们还是没有收益的，这怎么叫合格？因为你的费用在你的管理下，同时又保证疗效的情况下，总体费用是下降的，这就叫合格。而不是说挣了10块钱、8块钱这个概念。

从更宏观的角度说，对疾病的治疗有一种管理方式叫卫生经济学。要将费用花费、治疗效果跟医院获益这三个点平衡到一起，才是最好的治疗。既利于医保的管理，施惠于更多的人，又有利于患者的健康，同时医院还能够做这件事，这个点是我们追求的，而不是说收益越多越好。这是多点平衡到一个水平面上的事。

我们现在签约的患者总共有2280个，满意度很高，在95％左右。这么高的满意度，说明对我们的医生、服务、治疗效果综合起来是满意的。不然天津有这么多大医院，患者不会留下。

综合起来，基于这样的管理模式，我们觉得有几方面的效果，一个是目前费用下降了，患者的治疗效果好了。比如糖化血红蛋白，由原来的平均数7.6%下降到现在是7.3%左右。医院这方面的收益就是医生满意了。因为医生通过这种工作模式，他的工作强度下降了。为什么？他所有的病人来就诊，大部分都是预约的形式，不像以前那样无序的就医。

3.引入“互联网＋”的方式

21世纪：刚才一直在说对患者的管理，那么这个管理的具体方式有哪些？

裴锦云：在我们这个项目里，有不同类型的人群。针对职场人群，我们对患者的管理引入了移动医疗的硬件设备，采用APP远程管理平台。不过这只是小部分，得这种病以老年人居多，而且发病率很高，我们建立call center呼叫中心。

这个呼叫中心可以把全社区签约的病人都呼叫到，比如发布特殊的通知，有个别的患者需要预约的，或者发现他上传的数据不太理想的，可以通知他提前复诊，或者通知一些患教活动。这些都可以通过这个来实现。

21世纪：移动医疗现在特别受关注，有很多讨论，三潭医院当时是怎么考虑的？

裴锦云：我们其实比较关注数据是如何管理的。职场这部分人群就诊时间是挺不固定的，那他们的数据怎样才能监管得到？

当时有这个想法后，我们跟几家做信息化的公司做过沟通。比较测试之后，我们决定采用了糖护科技的产品。他们产品的数据可以直接传到我们医院的后台，从后台就直接进入了医院的管理系统，进入到医生的管理界面里来了。医生就可以读到患者给他传输的所有信息，就可以进行指导。目前，看来效果还不错，因为有很多人乐于在这上面跟医生互动，在这上面做预约就诊。

一开始我们做这个是为了职场人群。刚才也谈到了，因为我们项目里有不同的人群。有退休的，有在职场的，有使用不了移动医疗的，我们还是使用call center的，有岁数更大的我们就让社区站的医生到家里做随访。对不同的人群，我们是有不同的管理方式的。所以把这个用到了职场人群的管理，现在用到了100多个人。

当然，线上是不允许做诊断、诊疗服务的，这是国家卫计委的法条规定的，但是咨询是可以的。医生给患者做健康指导这是没有问题的。所以我们也利用“互联网+”的概念，用比较先进的管理方式对我们这个项目做有益补充。后期我们还考虑做处方药的配送、处方的流转，这些也会利用到“互联网+”的东西来扩展我们的服务。实际上这些都是扩展服务，而且没有费用。

4.是控费，不是降费

21世纪：患者对这个试点项目加入的积极性高吗？

裴锦云：这一点你可以从我们的签约人数看出来。

2014年1月份，第一次入组的是700个人，到2014年结束的时候是1780多人。到2015年1月底结束的时候，我们签到了2280多患者。我们现在已经有所控制，基本上不再新增患者入组了，因为我的服务能力是有限的。

再有，从入组人数就可以看出来，签约患者达到1780多的时候，到年底脱落了不到100人，脱落率很低。脱落就是本来入组，后来又不参加了。这就说明患者对这种服务模式是非常认可的，如果不认可，我们做的各方面工作不好的话，脱落率会很高的。

所以，从数量增长上你就能看出来，为了自己身体健康，患者是乐于配合医生做这件事的。他又省钱，又选择了最佳的治疗方案，用药又少，毒副作用肯定就小。通过生活干预能够很好地控制血糖，同时个人的负担又下降了。而且他也便捷，即便费用超过了1万元，医院也能给他解决，也不用去社保中心跑。现在“互联网+”、网上预约都是为了便捷。我们最终实现的是省时、便捷、还要得到好的服务，那我们就照着这个方向努力。

21世纪：从实施一年来的经验看，现在这个项目还有哪些进一步提升的空间？

裴锦云：从费用上空间有，但是我认为不会越控制越低，不会那样。因为这样的人群，随着病程的拉长，并发症出现的几率就会越来越高，糖尿病人慢性病的特点就是这样。那他用药的种类只会比现在多而不会少，费用无限下降的可能性不会太大。我们要做的是平衡一个点，而不是让它无限地下来。从这个意义上说，控费只是控费，而不是降费。

第二个从疗效上来看，有没有再上升的空间，应该还有。如果患者真正按我们的治疗方案，加上我们诊疗能力的不断提高，新的疗法各方面的引进，疗效上还会有些改观。

21世纪：这个经验能否在更多的地方推广？

裴锦云：现在天津有16家社区医院正在复制我们的经验。可能会有些变化，每个医院都有每个医院的特色，有变化是正常的。但这种模式还是会在天津市慢慢复制推广。(编辑 刘涌)

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