“引狼进来，把羊赶起来”，宝鸡市卫计局局长宁建国表示，让社会资本进公立医院，激发本医院乃至全市医院的活力，促使其提升自身服务和技术水平，这是市政府引进社会资本办医的又一重考虑。
手术台用砖头支、运病人靠担架抬、历经2008年陕西地震的危楼布满裂缝，2010年陈宏伟以董事长身份接手宝鸡市第三人民医院时，让这位从事房地产的企业家印象深刻。
用命途多舛来形容这家历史悠久的医院也不为过。从1938年作为申新纱厂卫生所由荣毅仁家族创办，到2010年改制成为宝鸡市第三人民医院，医院7次易名，在管理权属上，也在市、区之间多次变更。
2010年，作为卫生部首批公立医院改革国家联系试点城市之一，宝鸡市第三人民医院开启了社会资本办医的实验。
在没有更多政策保障的情况下，从医院管理者、地方卫生行政部门到社会资本，每一个公立医院混合所有制改革实践的参与者都是闯缸鱼，面对一轮又一轮新问题的挑战，挫败由他们消化，风险由他们承担。
支持和反对公立医院混合所有制改革的理论家们为参与者勾勒了各种各样的投资动机与盈利方法，但对于投身其中的“闯缸鱼”来说，现实远比理论更加复杂、沉重和残酷。
房地产商做医疗
第三人民医院医技科主任李志恒1997年进入医院，当时医院的收入已达不到“70%靠政府，30%靠医院”的标准。
李志恒见证了医院十余年的动荡，管理权在市区间不断转换，甚至还曾作为一家三甲医院的分院，但医院效益始终上不去，为此院长也频繁更换，但收效甚微。
依靠医院自身力量、仅在管理权属上来回折腾无法帮助医院摆脱发展困境。到2010年，由于基础设施差、医疗设备简陋、人才流失严重、服务水平低下、服务人群急剧减少，医院再难维继。医院的日均门诊量还不足100人。
“医院年收入2000多万，280名职工年龄偏大，技术较弱，医院也没有特色科室。”9月26日，陈宏伟接受21世纪经济报道记者采访时，总结当时医院的情况。
此时恰逢宝鸡被卫生部确定为首批公立医院改革国家联系试点城市西部4市之一。市卫生局抓住机会，在宝鸡遴选召集11家企业，在市政府常务会议上商谈第三人民医院引资事宜。
10月9日，长期关注社会资本办医的北京中医药大学法律系教授邓勇告诉21世纪经济报道记者，在公私合作办医的诸种模式中，政府主动邀请社会资本参与是普遍做法。这是因为办医院门槛高，如果没有引导，主攻其他领域的社会资本很难将注意力集中于此。
“引狼进来，把羊赶起来”，宝鸡市卫计局局长宁建国9月21日受访时，告诉21世纪经济报道记者，让社会资本进公立医院，激发本医院乃至全市医院的活力，促使其提升自身服务和技术水平，这是市政府引进社会资本办医的又一重考虑。
在这之前，陈宏伟主要从事房地产行业，手中资金充裕，他看准的是医院这个可以做产业链前后延伸的平台。
“在生活上，手里有家医院，家人、朋友都方便。在产业上，依靠医疗平台可以做产业链，前置月子中心，后设医养结合。”陈宏伟告诉21世纪经济报道记者。
为此，他也考察了医院的服务范围。第三人民医院所在的宝鸡市金台区是全省人口密度最高的县级行政区域，从理论上看，医院的服务对象是金台区的20万人口。这个体量的医疗需求也给陈宏伟打了一剂强心针。
这一轮商谈，政府考量的既是社会资本办医的意愿、收益预期，也是其资金实力。陈宏伟是宝鸡本地人，账面资金也最为充裕，在这一轮商谈中脱颖而出。
为了使社会资本办医更名正言顺，陈宏伟联合另外两名股东成立西安伟华医院管理咨询有限公司（简称“伟华医管”），伟华医管作为出资人，参与到医院改制进程。宝鸡市多元化办医实践由此开启。
卫计局进驻董事会
按照设想，医院推行的是董事会领导下的院长负责制。
董事会由5名成员构成，3名为伟华医管的股东，1名为宝鸡市卫计局副局长，1名为卫计局提名的院长，关乎医院发展的决策均要提交董事会讨论通过。
在这个架构中，伟华医管主要负责投入，院长负责医院管理、制定包括收入结余在内的年度发展目标，卫计局董事主要负责政策衔接，同时也暗含部分政府监管职能。
陈宏伟告诉记者，这样的董事会架构也是卫计局和伟华医管在寻求既有模式不成的情况下，转向共同探索的结果。
“董事会领导下的院长负责制是符合现代医院管理制度的做法”，9月26日，院长陈恩让告诉记者，相比过去在公立医院的管理经历，第三人民医院决策速度更快，决策机制更加轻盈，决策、管理都更富效率。
以激励机制为例。第三人民医院在技术和品牌上仍缺乏优势，现阶段只能依靠优质服务建立品牌，以提高市场竞争力。
为了激励职工提供品质服务，2014年，陈宏伟建议董事会在常规绩效激励之外，再加上优质服务明星旅游嘉奖。优质服务明星由医院的患者服务中心组织评选，临床医护人员由患者评价，医技人员由临床医护人员评价，行政和后勤由一线职工评价。
陈宏伟的建议很快通过，2014年年底，医院就组织获奖职工到三亚度假，2015年，又组织获奖职工游泰国。提高职工工作积极性的激励措施，最终也使职工对医院有了更多认同。
平复职工抵制
但回溯医院改制之初，情形与当下迥异。改制难题头一遭就是所有混改医院都会遇到的职工抵制。
改制以前，职工是国家事业单位的职工，享受事业编的养老待遇。改制以后，职工身份怎么算？养老待遇会不会变？
10月14日，李志恒接受记者采访时回忆，当时抵触改制的职工年龄普遍较大，养老问题近在咫尺，大龄职工必须要为接下来的生存境遇考虑。
此外，就算身份不变，如何保证社会资本进入以后是发展医院，而不是圈地做健康地产？如果医院都折腾没了，职工的利益仍然无法得到保障。
为了向职工表示诚意，伟华医管一进入医院，就向医院账上汇入3000万用于购买设备。但职工并未因此定心。
“比我还高还壮的大小伙子坐在我的办公室哭，嫌我不理解他”，宁建国向记者回忆，2012年他调任卫生局局长时约见陈宏伟的场景。解决第三人民医院的改制中的职工抵制，是宁建国履新后要解决的首要难题。
那段时间，他只能频繁地去医院给职工开会、做工作。要让职工相信发生在医院的变化只是“机制调整”，“医院会越来越好”，在编制上会推行“老人老办法、新人新办法”。除了“跑断腿”，宁建国别无选择。
李志恒这样的编内中青年职工对养老并非没有忧虑，但因为卫计局持续组织职工沟通，并强调“老人老办法”的解决方案，他们的顾虑很快打消。老职工们虽然仍有顾虑，但不再激烈抵抗。
纵观混合所有制办医实践，有太多尝试都难过职工关。宝鸡的实践显然已是很大的成功。对此，宁建国的体会是“把医院职工当作院长对待，要信任而不是防范他们”。
但与职工的利益协调远未结束。
2014年，按照1.5亿项目总投资的规划，总建筑面积3万平方米的7层医疗养老康复中心建设启动。为此，医院拆除一幢职工宿舍楼。
医院职工及家属的拆迁补偿要求，就是改善过去只有50㎡、没有暖气的居住条件，董事会决定，在宝鸡当时3100元/㎡的市价基础上，补偿标准每平方再提高400元。
医院出资“带量限价”以低于市均的价格购买一幢新楼，再以相同价格转给安置职工。职工可以按单位面积1比1.7的比例直接换购新房，也可以选择领取补偿款，自由购房。
陈宏伟的做法当时受到宝鸡地产商的诟病，认为他破坏了市场规则。
整楼购买，意味着房源有好有坏。安置完职工，卖不出去的房需要伟华自己消化。陈宏伟将这些房屋全部改成应届毕业医生的职工宿舍。在陈宏伟看来，这些“亏”都是细枝末节，只要有利于医院发展，可以不去计较。
但等到2015年董事会决定以同样的方式和价格拆迁另一幢宿舍楼时，问题来了。由于建设时间略晚于前一幢楼，职工希望补偿标准再提高。由于超出了医院的承受能力，新楼建设计划只好搁置。
资产评估难题
“我们现在尚未明确将医院确定为股份制医院，只称其为混合办医、混合所有。”宁建国这样定位目前在第三人民医院展开的公私合作办医。
之所以没有确定为股份制医院，是因为顶层目前对社会资本办医多有号召，但缺乏清晰、可落地的政策。谁拥有多少股份现在还不能界定。
但作为资方，已经做了一笔笔实实在在的投入，考虑到未来一旦确定为股份制，这些投入能换来多少股份，这些股份占比多少，就成为必须留心的问题。
目前第三人民医院门诊楼已建成投入使用，医疗设备也已配备到位，职工人数从280人增加到700余人，日均门诊量从不足100人增长到300人。根据《合作办医协议书》约定，资产评估公司招标、资产评估也已由卫生局牵头组织完成。
据宁建国介绍，仅筛选资产评估公司就花了2年时间，过程漫长艰难，最后锁定省内最权威的一家评估公司。“因为涉及国有资产，必须要找非常权威、有资质、可信任的评估机构。”宁建国说。
作为利益相关方，即便是省内最权威的评估公司经过深度调研做出的评估结果，伟华医管对此仍有一些保留意见。
第一个异议是伟华投资新建门诊楼及医疗设备的折旧问题。评估公司按照评估准则，仅评估2013年9月30日这个时间节点的资产。但实际上，门诊楼于2013年4月竣工投入使用，医疗设备则是2010年10月以后陆续投入。
也就是说，到评估节点，门诊楼和设备均已不是全新状态，需要折旧计算，据伟华医管介绍，上述两项合计折旧超过529万元。这就会导致伟华529万元的净投资不能计入股本。
宁建国告诉记者，宝鸡卫计局也注意到了这个问题，并曾试图与评估公司商议，对伟华投入的大楼和设备不做折旧，结果遭到评估公司的拒绝。
“评估公司说你们坚持不折旧这个评估就不做了，因为这是违规的。”宁建国表示，财政部和原卫生部对于医疗设备折旧评估有明确规定。记者检索发现，2010年财政部曾印发《医院财务制度》，对医院资产管理做了较为明晰的规定。文件后附有医院固定资产折旧年限表，明确限定医院固定资产的折旧年限。
此外，在原宝鸡医院资产评估上，伟华也提出了异议。
比如在签订《合作办医协议书》以前已确定为危楼、明确需要拆除的旧门诊楼，评估价值为104.7万。陈宏伟认为，这幢危楼应被确定为报废资产，因为它不仅没有产生任何收益，还使伟华支付了拆除成本。
类似已实质性报废但仍列入评估值的还有部分医疗设备，其评估值约41万元。
宁建国认为，这个问题要从两方面来看。
首先，国有资产报废要走报废程序，如果没有走程序，哪怕只值1元钱，也要计入评估值。作为资方，陈宏伟对当时忽视了报废程序的重要性叫苦不迭。
“其次，这些东西可以是垃圾，也可以是资产。医院当时发展几近穷途末路，大家对医院那点儿资产看得很重”，宁建国说，同样的资产，从不同的位置看，得到的结论不同。之所以要对这些可能已经实质报废的资产做评估，就是要保证对国有资产有一个交代，不会随便流失。
在伟华看来，原医院的资产中还应该剥离出一部分解决医院改制前的债务遗留问题。因为《合作办医协议》约定“合作前医院存在的实际债务和或有负债由原来的医院负责承担”。
按照这项约定，医院9名劳保职工、5名提前离岗职工、5名60年代退职人员的工资、生活补助等保障负担共需资金325万元。
伟华认为，应当从医院原资产中剥离遗留问题所需资金300万元，专款专用，用于保障失业职工权益及解决遗留问题。剥离后的资产再参与股份确认。
“不能因为你接手了这个人员，过去医院提前离岗的冗余医院就没有工资发了。”在宁建国看来，原来的医院变成第三人民医院，原医院的问题就是现医院要解决的问题。虽然伟华只是希望原医院能剥离债务后再参与股份确认，并非不给这些人员继续发工资。
土地评估这一改制难题在第三人民医院同样存在。原医院的土地是无偿划拨的医疗用地，评估时按照62万元/亩列计了土地费用，合计评估价值780万元，用以作为原始股本参与股份划分。
让陈宏伟疑惑的是，土地既然估了值，其属性是否发生了变化？土地的处置权是否明确？
从其他行业撤资，转投医疗，但长期持续的投入见不到收益，资方的安全感正受到威胁。
“办医院，谁不亏个三五年？”宁建国认为，当务之急是先把医院发展起来，使职工的利益得到最大保障，服务好所在区域的居民。要做产业发展，要讨论公立部门和投资部门的持股比例，首先要有医院的发展，其次还得观望和期待顶层的政策。
医养结合突围
如果说第三人民医院底子差、缺乏竞争力是“旧恨”，进入医院后遇到的职工管理、资产评估就是“新愁”。“旧恨新愁”已使陈宏伟和伟华团队殚精竭虑。而卫计局领导班子换届，差点儿成为“最后一根稻草”。
宁建国上任后和陈宏伟谈话，陈宏伟觉得对方不理解他，决定撂挑子不干了。
“不干可以，你现在投了1.7个亿，我找人用2个亿收回来。”宁建国没有劝陈宏伟，让他回家考虑一下，第二天回话。“第二天他没找我，我打电话，他还说我还是干吧。”宁建国回忆。
“老实说，我也不信有人能用2个亿收回来”，陈宏伟对21世纪经济报道记者坦言，“如果我不干，没有人能接手，这1.7个亿就等于打了水漂。”
改制后，医院性质确定为非营利性医院，但合同约定伟华可以从收支结余中分成70%。可能正是因为这种“错位”，医院的药品、服务定价和一般公立医院标准一致，自负职工薪资，却无法从政府获得财政支持。
“可能是因为批给混合所有制的医院有风险”，陈宏伟分析政府的顾虑。虽然在财政上给予支持可能使得医院发展更好，但没有更高层面的政策支持，很难指望地方政府主动承担这种风险。
但职工并不担心会有什么“油水”落入伟华的口袋。宝鸡医疗资源相对丰富，没有竞争优势的医院很难生存。“我们只能看到伟华一直往里投，没看见他能往回收”，李志恒分析，伟华若想开始盈利，至少还需10年。
企业的资金有限，持续大投入让陈宏伟有些心力交瘁，他也很难再像一开始那样主动忽略一些“细枝末节”。
近日的养老保险新政要求缴费不再以基本工资为依据，而是以实发工资为依据。按照新政，全年医院用于缴纳编制内和聘用人员养老保险费用约为510万元，比现行政策全年缴费高出420万元。需要补缴从2014年10月至今年9月的缴费差额835.2万元。
按照财务统计数据，2014年，医院全年收入7907万元，支出8175万元，亏损268万元；2015年全年收入10050万元，支出10189万元，亏损139万元。新政对于运营刚上轨道的第三人民医院，无疑是当头一棒。
第三人民医院放弃硬扛，开始向卫计局争取养老保险缴费专项补贴和每年不低于职工工资总额30%的运营补贴。
宁建国认为，伟华对于政府补偿机制的认识和理解有误。第三人民医院提出的补偿缺失问题，症结并非对社会资本的歧视，而是宝鸡市财政对本级公立医院的投入本来就有不足。
宁建国介绍，第三人民医院作为二级综合医院和其他几家三级综和医院属于市卫生局主管的公立医院。而市财政对这些医院实行的是零级预算，都没有事业费、人头费和床位费预算。财政补偿都是以定向项目的方式下拨，医院可以根据自身承担的任务申请经费。
“比如中心医院承担感染性疾病诊疗中心的任务，那么埃博拉来了，就要向市财政申请建负压病房。”宁建国说。
卫计局曾以支持重点专科建设的方式，按照一个重点专科50万的标准给第三人民医院支持。此外，给县医院而非市本级医院的政策，卫计局也曾向第三人民医院倾斜。
对于与区县医院不同待遇的问题，宁建国解释，按照省里的政策，县妇幼保健院和中医院在编人员的基本工资，县财政要保证100%，县中心医院在编人员的基本工资，县财政要保证70%。这是省政府文件给县医院的特别保障。而第三人民医院所属的城市公立医院没有这个规定。
“虽然都是二级医院，但第三人民医院作为城市公立二级医院，和县医院的管理级别、从属不一样。”宁建国说。
作为政策供给方，宁建国认为政府已经尽可能地在政策上对社会资本予以倾斜。“比如每年对于他们的财务评估和审计没有那么严格，就是希望减少行政干预，充分发挥董事会的作用。”
宁建国也强调，在所有管理政策上，政府对公立医院和民营医院都该一视同仁。实际上执行时对民营医院还要宽松一些，给了他们诸如医保农合报销等重要的支持手段。对于混合所有制医院，在一些偏向民营医院的政策上，也向其倾斜。
作为资方，从陈宏伟的角度看，政策的支持与他作为社会资本进入医院之初的预期有很大差距。
陈宏伟也慢慢明白，政府将医院交给社会资本办，就是将医院的存续重任交给了社会资本承担。
目前，他正在筹划赶在“二孩”生育潮来临时，建立月子中心并投入使用。也在探索医养结合。容纳这两项服务的大楼已经建成，很快就会投入使用。
在这场闯缸鱼的突围战里，能否成功，陈宏伟心里也没底。毕竟一旦进入医养结合领域，他又要闯一个“新缸”，他也很清楚，这个“新缸”目前存在着社会接受度低、缺乏人才、政策不落地、政府补偿少、市场定位有待精准等问题。
“但这是一条很难回头的路，在40岁这个阶段，医改给了我一个机遇，我已经把办医院当作一生的事业来做。”陈宏伟说。
（编辑：耿雁冰，如有意见建议请联系：wangyu@21jingji.com；gengyb@21jingji.com）
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