陈茁（美佐治亚大学卫生政策与管理副教授，宁波诺丁汉大学李达三卫生经济学首席教授，留美经济学会会长）
3月13日公布的国务院机构改革方案中有关医疗卫生部门调整虽然让人略略惊讶，但是大部分举措也是水到渠成之举，比如计划生育的淡出，控烟等职能的整合，和国家医疗保障局的建立等。人口政策的转变从二胎的开放已有端倪，也是国家基本政策对社会反馈的回应。
控烟职能将被并入拟成立的国家卫生健康委员会无疑是诸多公共卫生领域工作者的期盼。《烟草控制框架公约》的履约职责由烟草专卖局的上级单位工业和信息化部牵头改为由卫生部门领导消除了潜在的利益冲突。我国在创造无烟环境相关立法，烟草税价调整，以及烟包图形警示方面由于种种原因有诸多待改善之处。潜在经济利益的影响和对长期以来吸烟文化改变的困难是控烟一直以来的挑战。即使在控烟方面尚可的美国而言，由于利益集团的影响，控烟也仍然有种种挑战。图形警示一直没有能上烟包。中国控烟职能主管单位转为卫生部门之后，更可能排除利益相关方的干扰，以全民健康为战略目标，加强无烟立法及执法，降低吸烟率，把图形警示上烟包提上日程，持续提高人民健康水平和身体素质。
方案中提出的国家医疗保障局将把目前分散在几个部委的医疗保险如人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险，生育保险，国家卫生和计划委员会的新型农村合作医疗等整合起来，并加入国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责和民政部的医疗救助职责。这个举措无疑能够完善统一的医疗保障体系，确保医保资金合理使用。一个统一的医疗保障系统能通过规模效益和讨价还价能力降低人均成本，也可避免在不同系统切换时可能造成的低效率和浪费，特别是对流动人口的异地医疗服务可以提供更多的保障。对美国医疗体系比较熟悉的朋友来说，国家医疗保障局无疑让人想起美国国家卫生和社会服务部下属的医保和医助服务中心（CMS）。医保和医助服务中心承担了美国65岁以上大部分老年人以及相当一部分低收入人群的医疗保险。不过，国家医疗保障局和美国的医保和医助服务中心也有相当的不同。首先，美国医保和医助服务中心的服务人群不包括64岁及以下的大部分成年人。商业保险承担了相当一部分64岁及以下成年人的健康保险职责。其次，医助服务资金主要是联邦和州两级政府共同筹资，医保服务则是通过几个渠道的筹资，包括参保人工作时期的一般收入税和特定医保税，参保人自己出资，雇主出资等。国家医疗保障局今后是否统筹筹资方式或根据险种放权到各省市，对医保局的架构及职能的执行会有相当的影响。
他山之石，可以攻玉，分享美国医保和医助服务中心的一些成功经验和教训或许有所裨益。美医保和医助服务中心有着强大的市场力量，对很多医疗服务的定价有着决定性的作用。新的医疗服务出现之后，如果美医保和医助服务中心纳入保险范围并给出定价的话，一般商业医保会根据中心所给出的价格来跟进。但是，由于制药业强大的游说力量，美医保和医助服务中心被国会禁止与药厂讨价还价。美国高药价问题在短期内仍难以得到解决。国家医疗保障局整合各医疗保险后会是世界上最大的保险提供者，其干预市场的力量不可忽视，需要谨慎使用，既不应该过多干预市场，也不能放弃其管理市场并通过风险分担来为弱势群体和低收入人群提供相应医疗保障的职能。
另外一方面，保险碎片化的一个重要不利因素是外部性问题难以解决。举个例子，早期美国商业保险对于慢病管理没有与其负担相应程度的重视，原因是慢病管理的收益大多是在年龄更大时候实现。但是大部分受保人65岁之后就加入联邦医保，商业医保不能回收其投入的所有收益。商业医保从而没有足够动力积极参与慢病管理。美医保和医助服务中心最近积极与商业医保合作解决这个问题。一个较为人知的例子是美医保糖尿病预防项目（Medicare Diabetes Prevention Program）。项目除提供医保受保人行为干预来降低肥胖人群体重减少糖尿病风险外，也要求与医保和医助服务中心有合同的商业医保提供糖尿病预防干预给其受保人。中国国家医疗保障局对不同保险的整合一定程度上会消除这个外部性问题，从而提高疾病早期干预和慢病管理的投入，降低整体医疗费用。
国家医疗保障局的成立也为医保审计的发展提供了一个契机。医疗服务提供单位，医生乃至病人的素质有差异，套保骗保行为不可避免会有发生。美国2016年联邦医保计划的骗保及账单错误共计大概有160亿美元。其中的相当一部分通过一些简单的审计分析就可以查出来。根据华人经济学家方汉明教授对部分联邦医保计划中医生申报小时数的研究，其中大概有3%的医生统计汇总后申报每周工作100小时以上，这几乎是不可能的。美医保和医助服务中心也有专门部门从事骗保套保行为的分析和调查。从国家层面上看，医疗保障局相关的审计分析会更全面，审计模型和算法的开发和维护也更有规模效益。
国家医疗保障局和国家卫生健康委员会的成立是我们卫生体制的一个重要里程碑，当然机遇与挑战并存。如何协调国家医疗保障局和卫生健康委员会的关系对两个单位也是新课题。两个单位有着提高全民健康水平的共同目标，但是在具体实施上一个付钱，一个花钱，虽然相互制约有其必要性，但如果二者缺乏协调的话无疑会对共同目标的实现有不利影响。(编辑 李靖云)
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