大数据助力商保医保赔付智能控费 金融科技平台大有作为

随着保险姓“保”政策持续推进，今年以来健康险异军突起。

按照银保监会官网发布的数据，2018年前8月，国内健康险业务原保险保费收入3796.43亿元，同比增长18.83%，成为保费收入增速最快的险种之一。

然而，健康险快速增长背后，却面临日益严峻的盈利压力。

“一方面健康险公司无法做到医疗理赔控费，另一方面传统的线下理赔流程运作成本居高不下。”一家健康险公司负责人向记者透露。

记者多方了解到，为此不少保险机构或第三方医疗金融科技平台开始尝试运用大数据、人工智能、云计算、区块链等金融科技技术构建商保医院联网平台，实现商保理赔运营自动化与在线医保商保结算支付，大幅降低患者与国家医疗开支负担同时，也给保险公司运营成本减负。

“随着越来越多保险理赔款通过商保医院联网平台直接赔付给医院，日益成为医院收入的重要来源，保险公司对医院诊疗方式的参与力度也会随之加强，进而有能力有效遏制过度治疗等现象发生，实现理赔控费。”这位健康险公司负责人透露。不过，要真正实现这些美好愿景，关键在于如何打通医保结算数据与医院诊疗信息之间的隔阂。

“已有些布局较早的保险公司正将商保医院联网平台剥离，组建第三方金融科技平台开展技术输出，从而寻找新的业务增长点。”一家专注医疗金融科技研发的平台负责人透露。

记者多方了解到，目前这个领域已出现独角兽企业，比如成立两年的平安医保科技目前估值高达88亿美元。

“当前平安医保科技正通过商保医院联网平台深耕三大领域，在医保服务方面，凭借丰富的医保控费经验、前瞻性的决策模型、精准的人群健康风险画像模型以及云计算、AI等现代科技技术，为医保控费赋能，实现科学决策和精细化管理；在商保服务方面，通过为商保公司提供在线核保、核赔、支付结算、数据通道等自动化运营服务提高理赔效率；在个人用户服务方面，通过城市一账通提供多元化的在线增值服务。”平安医保科技董事长兼CEO高菁直言。

在多位医疗金融科技平台业务主管看来， 一个成熟的商保医院联网平台需实现三大职能，首先是2G（面向政府），破解国家医保基金控费难的问题；其次是2B（面向机构），协助医院、药企、药店、商业保险机构提高服务品质增加业务绩效，具体到商业保险业务，就是降低成本提升服务效率与客户体验；最后是2C，在降低个人医疗支出负担同时，能便捷地获取养老金领取、异地就医结算等增值服务，让他们生活得更简单。

构建数据闭环实现智能控费

上述健康险公司负责人坦言，健康险业务之所以医疗理赔控费难，一个重要原因是保险公司只负责事后理赔，无法在事前、事中参与不同疾病诊疗方式的设计运作，从而难以有效遏制跑冒滴漏、过度医疗、浪费滥用、套刷套药、套现、挂床等现象出现，导致国家医保基金与商业健康险的“额外”报销支出持续增加。

“这背后，是涉及医疗的诸多环节数据信息没有打通。”他指出。以医保控费为例，医保基金报销属于结算系统，只能提供结算数据，而医院系统则提供诊疗数据。若结算数据和诊疗数据没有打通，保险机构就没有办法实现核对诊疗方案与整体医疗费用是否相匹配，就难以做到智能控费。

“所以我们一定要将结算和诊疗通道打通，才能形成数据管理分析闭环，通过大数据、云计算分析寻找哪些诊疗环节出现过度治疗等问题，才能真正实现智能控费。” 高菁说。

记者多方了解到，目前保险公司在打通医保基金结算数据环节颇有心得。比如很多保险机构纷纷投标参与各个省市城镇居民与新农合居民大病医保的委托办理报销业务。

“其实，众多地方相关部门愿意引入商业保险公司参与大病医保报销管理，一是希望保险公司的专业管理能力，能为居民提供便捷快速的赔付服务；二是引入第三方机构参与医疗管理，降低过度医疗带来的额外报销支出。”一家大型保险机构团险业务负责人表示。相比而言，保险公司在打通医院诊疗数据方面遇到不少挑战。

这位健康险公司负责人告诉记者，过去两年他跑过不少地方大型三甲医院，发现愿意提供诊疗数据的并不多。究其原因，当前医院收入仍以国家医保基金赔付与个人自费付款为主，保险理赔款直付医院的占比偏低，因此不少医院没有“动力”分享诊疗数据。

保险理赔款直付医院占比之所以偏低，原因在于很多个人都是先自费支付医疗费用，再拿着医疗费用清单向保险公司申请理赔，导致保险机构与医院缺乏“联系”。

记者多方了解到，因此不少保险机构与第三方医疗金融科技平台先将“支付”作为突破口，通过向医院提供带有移动端理赔款直付功能的商保医院联网平台，一方面节省了投保人的个人医疗开支负担；另一方面也提高了医院收款效率，从而逐步提高保险理赔款在医院收入结构的比重。

“其实，目前很多医院对商保医院联网平台的接受度日益提高。”高菁告诉记者，毕竟，众多大型医院自身存在运营控费、现金管理、绩效提升的考核要求，通过引入商保医院联网平台能有效提升他们的资金管理与运营效率。

在多位医疗金融科技平台业务主管看来，光靠打通医保基金结算数据与医院诊疗数据是不够的，一个完善的信息闭环，还需要医疗高值耗材运营使用等其他数据的补充，才能令医疗理赔智能控费体系不至于出现“漏网之鱼”。

比如国内人工关节植入、心脏支架介入等医疗高值耗材依然存在经销环节复杂，不同区域售价千差万别，物流配送管理不够高效（导致手术配套工具重复购买加重经营成本）等问题，导致医疗高值耗材定价居高不下，同样令保险公司难以实现医疗理赔控费。

于是，不少保险机构加大对第三方医疗高值耗材物流配送机构的投资参股力度，一方面以此了解医疗高值耗材的渠道的市场信息和相关数据，由此对判断理赔定价的判断和优化理赔条款有一定帮助，另一方面将价廉物美的医疗高值耗材产品推荐给医院，间接实现医疗理赔控费。

“整体而言，目前多数保险机构还在收集更多医院的诊疗数据，通过比对实际诊疗开支与专业诊疗费用之间的差距，结合最新的诊疗研究成果找到医疗理赔智能控费的突破口，等到保险理赔支付款在医院收入占比达到一定程度时，就拥有足够的话语权参与医院诊疗方式的优化。”上述健康险公司负责人直言。这也是国家医保基金与商业健康险赔付智能控费能力得以持续提升的关键一环。

促进商保理赔运营自动化

随着医保结算与医院诊疗数据被打通，越来越多商业企业开始试水基于智能技术的商保理赔运营自动化。

一家中小保险公司科技部门主管向记者透露，其间他所在保险机构打算在商保医院联网平台的基础上，开发远程调阅病历的互联网技术，结合线下辅助服务，打造“线上+线下+AI”三位一体的服务网络，以此推进在线快速理赔服务的落地，解决以往保险机构理赔业务全靠保险公司人员上门，时效长、成本高，无法覆盖无网点地区等痛点。

“不过，由于初期投入费用相当庞大，高层权衡之下，还是决定引入第三方金融科技平台提供服务。”他透露。具体而言，他所在的保险机构可以拿出约70%原先的线下理赔运营成本，与第三方平台签订协议，在提高理赔效率同时也能降低自身运营成本。

这也给不少第三方技术输出平台带来新的发展机会。

以平安医保科技的“云享e通”商保智慧服务平台为例，通过该平台调取数据与远程调阅平台快速在线寻找查阅投保人病历与治疗方案，一件普通的理赔审核调阅病历时效从传统线下操作模式的4天缩短至最快20秒钟，从而让调阅病历的人均每天案件处理量从3件提升至逾30件。同时，商保自动化平台联结的医院的数据，替代商保客户以往理赔时需要费时费力准备的众多“诊疗材料”，直接将数据传输至保险公司，为保险公司提升理赔效率、提升自动化审核与风控能力奠定良好的基础。

在这位中小保险公司科技部门主管看来，第三方平台提供的商保理赔运营自动化技术要发挥最大作用，不仅仅要打通医院、各家商业保险机构与国家医保基金的数据，还必须兼顾商保公司的产品差异、赔付场景差异。

“这对第三方医疗金融科技平台而言，无疑是巨大的挑战。”他直言。比如各家保险公司健康险的核保条件与产品理赔条款各不相同，需要第三方平台收集不同的医院诊疗数据与用户治疗效果信息，从而让保险机构迅速走完在线理赔流程。

高菁对此直言，平安医保科技已据不同医疗场景与各家保险公司产品差异做了大量工作，比如实行标准化五个“一”管理（一套系统、一部手机、一小时响应、一案一日志、一套考核评价标准），确保事前、事中、事后管理形成闭环，避免数据出错导致理赔纠纷发生。

不过，要吸引更多保险公司使用基于大数据与智能运营的商保医院联网平台，还需要解决数据保护的问题。

“其实，保险公司最担心客户信息泄露引发客户流失。” 一家第三方医疗金融科技平台负责人向记者直言，目前不少平台的做法，是建立防火墙不去查看数据内容，仅仅是建立能连接各类医保结算、客户健康、医院诊疗数据的高速公路，通过让数据多“跑路”，理赔客户与保险公司理赔人员都少“跑腿”，从而提高商业保险理赔运营自动化效率。

（编辑：曾芳，如有意见或建议，请联系：zengfang@21jingji.com）

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