2050年，将有300万人死于吸烟
最新研究表明，自2003年至2013年的十年间，中国并未有效降低一直处于高位的吸烟率，相反还出现了令人不安的新苗头：青少年吸烟率大幅上升，年轻女性的吸烟率也在稳步上升。控烟在中国为什么难于取得进展呢？
到2018年10月，“吸烟有害健康”的字样被要求从烟盒侧面移到正面就整整十年了，但烟在中国人日常生活、工作中，甚至公共场合里的存在感依然强劲。
2018年10月25日《柳叶刀呼吸医学》（Lancet Respir Med ）发表的关于中国吸烟流行趋势的几个数据为此提供了更直观的描述，这项研究利用国家卫健委（NHC）覆盖全国除港澳台外31个省级单位的大型抽样调查展开，包含纳入调查的2003、2008、2013三个年份的超过52万个15岁以上的样本数据，分析发现，三个年度的吸烟率分别达到了26.0%、24.9%和25.2%，男性吸烟情况尤其严重，三个年度的比例分别达到48.4%、47.0% 、47.2% ，也就是说，在这十年跨度里，中国差不多都有一半男性抽烟。这与三年前中国疾控中心发布的《2015中国成人烟草调查报告》中男性吸烟率52.1%的结果也较为相似。
来自华中科技大学同济医学院等单位的研究者据此认为，中国虽然从2003年就签署了世界卫生组织的《烟草控制框架公约》，但并未有效降低吸烟率，相反，青少年吸烟率大幅上升，年轻女性的吸烟率也稳步上升。
而且结合中国疾控中心2015年全国吸烟率27.7%的调查结果和2015-2017年中国烟草公司的销售变化，研究者认为这些数据支持了中国吸烟率一直在高峰的结论。
令人不安的新苗头
尽管一直都在高峰，但青少年和年轻女性吸烟率升高，则显示出了吸烟问题令人不安的新苗头。数据显示，青少年吸烟率从2003的8.3%上升到了2013的12.5%，而40以下的女性抽烟比例从1.0%显著增长到了1.6%。
不过，真要把时间再往前推，就会发现高吸烟率的稳定性。1996年，中国开展了一次全国范围的吸烟情况的随机抽样调查，总样本量超过12万，中国预防医学科学院杨功焕等人发现总的吸烟率为34.1%，相比1984年中国第一次开展全国范围吸烟率调查结果，高了3.4个百分点，男性吸烟情况非常严重，抽烟率达到63%，女性则为3.8%，这一结果发表在1999年10月的《美国医学会杂志》(JAMA)上。
与此次同济医学院研究者分析结果相比，许多发现也保持了稳定。比如，他们都报告了农村吸烟率高于城市，以及西南地区较高的吸烟率。围绕吸烟，父母与子女的关系的结论则颇耐人寻味。按照杨功焕等人的调查，无论被调查者吸烟状况如何，作为父母都不希望自己的孩子成为未来的吸烟者，而2003-2013年的调查却显示，青少年吸烟正与家中吸烟的长者数量有关，尤其是家中吸烟者是女性时。
其实，吸烟的代际关联这一结论，并不新鲜，早在2001年10月的《美国公共卫生杂志》（AJPH）上，伦敦大学学院儿童健康研究所的特瑞莎·海斯凯茨（Therese Hesketh）等中外学者，通过一项在浙江完成的6674个13-18岁在校学生的抽烟情况的调查，就发现父母抽烟是预测孩子抽烟的最强因子。而在男女生比例比较均衡的情况下，15.9%的学生被发现曾经抽烟，其中又有41.9%的抽烟学生是在10岁以前抽的，不过，经常吸烟者比例并不高。
从总体吸烟率到青少年吸烟率，吸烟代代相传，1990年代以来，大量研究都建议中国加强控烟，防范青少年吸烟，但中国长期保持着最大烟草生产国、消费国的地位。
由此引出一个问题，为什么在中国，控烟这么难？
不仅仅是癌症
要知道，关于抽烟的疾病风险，在社会上并不是一个秘密。杨功焕等人在1996年的调查中即发现，70%的人知道吸烟可能导致支气管炎，40%的人知道可能导致肺癌，另有4%的人知道可能导致慢性心脏病。
而近年来的研究还发现，吸烟至少增加了17种癌症的风险，它的机制是通过增加体细胞突变的负荷而增加了癌症的风险。美国洛斯阿拉莫斯国家实验室的罗德米尔·亚历山德罗夫（Ludmil B. Alexandrov）等人通过分析5243个因吸烟增加风险的癌症类型的癌症基因序列，对比吸烟和不吸烟患癌者体细胞突变和甲基化情况，发现烟草烟雾中含有的至少60种致癌物质，主要是导致了与烟雾接触的器官组织DNA错误复制等过程，使其增加了癌症风险。这一成果发表在2016年11月的《科学》（Science）杂志上。
所涉的17种癌症分别是：小细胞肺癌、肺鳞状上皮细胞癌、肺腺癌、喉癌、咽癌、口腔癌、鳞状食道癌、食道腺癌、膀胱癌、肝癌、胃癌、急性髓细胞白血病、卵巢癌、宫颈癌、肾癌、胰腺癌、结肠直肠癌。
但又不仅是癌症。2015年牛津大学和中国疾控中心等单位的学者曾利用两项自1991年以来的全国范围大型调查数据，对中国因吸烟导致的死亡率趋势进行分析，其中就发现，吸烟者患慢性阻塞性肺病、缺血性中风和缺血性心脏病的死亡率也显著高于不吸烟者。他们预测，2010年代，吸烟将导致20%左右的40-79岁的男性死亡，如不进行广泛干预，中国每年因吸烟导致的死亡人数将从2010年的约100万上升到2030年的200万，以及2050年的300万。20岁以前开始吸烟的人则尤其危险，而从调查结果来看，至少1950年及之前出生的人开始抽烟的时间还是比较晚的。
据统计，中国男性抽烟量占世界三分之一。围绕吸烟，已经形成了一个相当大的社会生态系统。在最近同济医学院等单位学者的研究看来，分享和赠送香烟已经成为很多中国社交活动的常态，经济利益因素也影响着控烟效果，比如云南、贵州既是烟草产量大省，又是消费大省，而新疆则由于习俗，吸烟率一直远低于全国平均水平。
在控烟缺乏社会层面有效的法律和科学支撑的情况下，控烟在很多时候完全成了个人选择问题。而很多人其实缺乏相关的认知和能力。
无知者无畏
2018年9月28日，美国慢性病预防与健康促进中心吸烟与健康办公室的阿鲁瓦利亚（Indu B. Ahluwalia）等人在《美国疾病控制中心发病率与死亡率周报》上，发布了对包括中国在内的28个国家的吸烟风险认知等调查的研究。各国调查时间并不一致，时间跨度较大。结果显示，吸烟者中风险的普及率普遍低于不吸烟的人。在所呈现出的认知吸烟风险的三个问题中，是否导致中风和心脏病发作两个问题上，中国均位列倒数第一，仅在吸烟导致肺癌的认知率上，超过非洲尼日利亚，位列倒数第二。
研究者认为，吸烟风险知识缺乏可能导致戒烟者减少，各国应该切实执行世界卫生组织《烟草控制框架公约》中的六项计划，比如加强监控和预防，保护人们免受烟草烟雾侵扰、为戒烟提供帮助，以及禁止烟草广告，并在香烟盒上通过图形健康警示标签和大众媒体的宣传来增加人们对吸烟导致慢性疾病的知识，以降低吸烟流行率。
而另一方面，在一些情境下，想戒烟者在经历一番内心挣扎之后，最终并未有太大变化，或者退回了原点。香港大学的几个学者就对无人辅助戒烟的环境影响进行研究，发现与吸烟者共同生活的话戒烟率更低，尤其是吸烟者在家里吸烟的话。这一结论发表在2018年的《国际环境研究和公共卫生杂志》（Int. J. Environ. Res. Public Health）上。
加拿大卡尔加里大学的研究人员则看到了戒烟者更复杂的一面。在一项面向55-80岁吸烟者的肺癌筛查计划中，参与的504个人中，49.6%的人不符合筛查标准，他们成瘾程度中等，戒烟动机更强，吸烟活跃，一方面很少主动戒烟，另一方面又对戒烟和接受戒烟帮助感兴趣。研究人员尼洛法尔·塔格扎德（Niloofar Taghizadeh）在发表于2017年《肺癌》杂志的成果中分析，这些年长的长期吸烟者，在渴望得到戒烟援助的时候，需要有效的方法。
来自美国国家健康调查（NHIS）的数据也支持这个复杂历程的观点，根据疾控中心2017年1月的一份周报显示，2015年，美国68.0%的成年吸烟者想戒烟，有55.4%的人过去曾尝试戒烟，7.4%的人接受调查时正在戒烟，而57.2%的人曾被健康专家建议戒烟，另有31.2%的人在戒烟时求助戒烟咨询或使用药物。65岁以上和18-24岁的人对戒烟更有兴趣，而从2000-2015年，大概五分之三曾经吸烟的成年人已经戒烟了。
为了继续提高戒烟率，报告的作者史蒂芬·巴布（Stephen Babb）等建议卫生工作者持续识别吸烟者，建议他们戒烟，并提供有根据的戒烟治疗方案，而保险公司应将戒烟治疗纳入以促进它们的使用。
如何帮助吸烟者
戒烟确实不是一件容易事。吸烟者对香烟中的尼古丁上瘾了，生理系统为其所困。三十年前的1988年11月，医学权威期刊《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）就有过对吸烟和尼古丁成瘾的药理学解释，当时就提到了尼古丁替代疗法——尼古丁口香糖治疗（Nicotine-gum treatment），尽管也做了说明，实际中很少有成功的。
而除此之外，围绕戒烟，在国外一些实践中，包括电子烟（electronic cigarettes）、处方戒烟药等手段也被用于戒烟。按照华盛顿大学劳拉·贝鲁特（Laura J. Bierut）等人在2017年《分子医学动态》（Trends in Molecular Medicine）杂志上的观点，在各基因组库和23andMe这样的基因公司都在为大规模使用基因组做各种研究、实践和政策准备的情况下，基因组医学应用于医疗保健将是一个趋势，比如戒烟，就可能利用CHRNA5和CYP2A6这样的能改变人类吸烟风险、烟草使用障碍和吸烟相关疾病的风险的强基因组去帮助个性化戒烟治疗，提高临床护理水平。
然而，就中国目前来说，面对近50%的男性吸烟，以及有升高趋势的青少年吸烟情况，控烟似乎还处于一些观念性问题上。意识而非技术才是首先要重视的。例如近年来时有引发争论的安全警示标志的问题，来自《控烟》（Tobacco Control）杂志等研究都表明，香烟包装盒上的图片警示标志比纯文本警告效果更好，但中国烟草市场上鲜见图片类警示。
还有一些公共场合的禁烟规定在设计和实践层面都形同虚设。比如非动车组列车禁烟规定，频繁在列车广播中宣传，让抽烟乘客离开车厢到车厢衔接处抽烟。但规定管得了人，却管不住烟，烟雾照样飘回车厢，影响整车厢的人，春运人多又闷的时候问题会显得尤其严重。而更多情况是，由于规定没有约束力，连车厢内抽烟的人也管不了。
2013年12月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项的通知》，一些城市也启动了公共场合禁烟的规定。但正如最近《柳叶刀呼吸医学》刊发的文章所指出的，社会整体的吸烟率和烟草销量并未降下去，而吸烟又明显与慢性阻塞性肺病、消化性溃疡、缺血性心脏病及多种癌症等大量疾病风险相关，这是公共卫生领域的重要事项，亟待解决。
早在2015年3月，《柳叶刀》（The Lancet）上的一项趋势研究就将中国男性在2025年实现烟草消费在2010年基础上减少30%目标的可能性标注为50%以下，显示出统计数据对中国控烟的悲观态度。
同期还刊发了中国控烟专家杨功焕等人的文章，追问中国有效控烟路在何方。她认为，烟草经济控制了控烟进程，而实际上，一些人常说的烟草财税收入相对人们健康支出来说，不足为道，更何况，因抽烟导致的健康问题影响了大量中年人，还因此给个人、家庭、国家经济增长带来损失。
加上二手烟的影响，这些医疗成本很多只能算在抽烟者自己身上。
（来源：南方周末）
（编辑：张楠，实习生，付丽敏）