大医院人满为患小诊所无人问津？卫健委再出新标准，行业重塑还有多远？

工作日下午，大医院人潮涌动、门庭若市，不远处的口腔诊所却门可罗雀，医生正百无聊赖地滑着手机。这是几乎普遍存在于每一家大医院和小诊所间的鲜明对比。

今年50岁的广州市民张艳芳（化名）对21新健康记者说道：“平常基本不会去诊所看病，去医院更加放心，设施什么的更加完善，医保也方便报销。”

居民家门口缺少“便捷、优质、服务范围全、让人放心”的基层医疗机构，导致大医院常常人满为患，但社区小诊所却无人问津。

为解决这种情况，国家不断推出政策，鼓励诊所开办，提升诊所医生的任职标准，让诊所更加优质，让患者更加放心，从而引导更多患者选择在家附近的诊所看病。

国家卫健委等五部门日前联合发文提出，鼓励在医疗机构执业满5年、取得中级及以上职称资格的医师，全职或兼职开办专科或全科诊所。

据国家卫健委网站消息，国家卫健委等五部门于5月13日发布了《关于开展促进诊所发展试点的意见》（简称《意见》）。《意见》明确，2019~2020年，北京、沈阳、上海、南京、杭州、武汉、广州、深圳、成都、西安等10个城市开展诊所建设试点工作，根据试点经验完善诊所建设与管理政策，并在全国推广。

图源：国家卫计委网站

而短短9天后，政策又得到进一步强化。国务院总理李克强5月22日主持召开国务院常务会议，会议上指出，按照建设健康中国要求，深化医药卫生体制改革，积极促进社会办医，可以有效增加群众需要的医疗服务供给、更好保障人民健康，也能更大激发市场活力、释放服务消费潜力。

 会议确定：

一是拓展社会办医空间。允许在职或停薪留职医务人员申办医疗机构。提高审批效率，年底前各地要建立社会办医跨部门联动审批机制。今明两年在北京、上海、沈阳等10个城市开展诊所备案管理试点。

二是加大政策支持。对社会办医在基本医保定点、跨省异地就医直接结算上与公立医院一视同仁，使更多社会办医进入基本医保和异地结算定点，带动扩大诊疗量。

三是支持社会办医与公办医疗机构合作发展"互联网+医疗健康"，开展远程医疗协作，共享医学检验、影像等服务。

四是完善医疗监管，建立举报投诉和受理机制，依法打击违法违规行为，对严重失信主体实施行业终身禁入。

01

为什么要鼓励诊所发展？

首先是我国的基层医疗资源分配不均，大医院不堪重负。

 看病难、看病贵一直是广大老百姓面临的一个难题，有段子称“没有过半夜裹着棉被到大三甲排队挂号的经历，不足以语人生”。而这种问题的根本原因，还是我国医疗资源分配不均，要用有限的医疗资源解决13亿人的看病就医问题，大部分医疗资源又都集中在大城市大医院，因此造成大医院人满为患、小诊所门可罗雀的现状。

而面对这种现状，我国政府给出的解决方案是“分级诊疗制度”。

 分级诊疗制度提倡“基层首诊，双向转诊，上下联动，急慢分治”，以达到“小病在基层，大病去医院，康复回社区”的医疗格局。简而言之，分级诊疗就是一条现代工厂中高度自动化的诊治流水线，可以有效提高医疗效率。假如我国分级诊疗制度能够彻底实施，解决看病就医问题就能够提高到一个新水平。

 然而分级制度出台以来，许多问题仍然待解，如居民对基层医疗机构不信任、制度环境不适应、全科医生短缺、体制不畅通等问题。而此次《意见》的出台，有利于基层诊所的建立。作为在基层为一定范围内的居民提供简单、地理可及、价格相对较低的门诊医疗服务机构，诊所增多是对分级制度的又一助力。

其次是我国老龄化加剧，基层诊疗服务急需改善。

据统计，中国人口老龄化日益严重，到2050年有将近1/4的人口超65岁。中国的社会发展阶段和人口结构的变化，决定了基层医疗领域改革将康复护理、慢性病防治、医养结合纳入重点。而患有非传染性慢性病（如糖尿病）、内分泌失调和心血管疾病的人口不断增加。在老龄化的社会人口结构背景下，现有医疗体系在针对常见病、慢性病、康复、医养结合等基层诊疗服务的能力十分有限，其承载机构目前集中在医院，需逐步往社区卫生服务中心转移。

而诊所在慢病管理、老龄人口康复治疗过程中，也将发挥更大的的作用。

既然诊所是基层医疗的一大力量，那么我国诊所现状又如何？诊所到底能看啥病？

我国诊所增长迅速，但仍缺乏患者信任。时至今日，私人诊所已不罕见。目前，全国登记在册并实际运行的诊所近22万家，平均每省拥有诊所超7000家。诊所平均执业人数为2.6人，其中医师1.4人，护士1.2人。从2011年9月到2018年9月，诊所数量一路快速增长，共增加约3.6万家。

而从诊所的专科上来看，目前综合诊所、口腔、儿科、眼科、医美、中医等几个方向是新建诊所较集中的领域。

从科室设置数量的占比分布来看，内科占比最高，为总设置科目数的38.70%，其次是中医科，为25.35%，再次是口腔科，为17.02%。

内科以药物治疗为主，不需要手术开刀，符合诊所作为基层医疗的功能。而随着国家大力发展中医事业，中医在办医、人才培养过程中都得到了大量政策的扶持，中医诊所也成为资本市场关注的热点，不仅是中医专科诊所大量出现，很多高端外资诊所也设立了中医科。口腔科则属于市场化、成熟度非常高的垂直消费医疗领域，高值耗材多、利润高、诊所数量多、分布广，也诞生了诸多大型连锁机构。

诊疗科目设置数占比在1%～5%的科目包括儿科、妇科、中西医结合科以及外科。而科目设置数占比低于1%的科目包括皮肤科、眼科、医学美容科、康复科和精神科，特别是设置精神科的诊所，全国不足100家，可以说诊所发展还有很大的空间。

但公众对于私人诊所的看法依然不尽相同，难以建立信任成为最大难题。

目前大部分患者都觉得大医院可靠、医生权威、设施完善、医保便利，因而选择去医院排队就医，而对于私立诊所，往往不太信任。

而小部分选择去诊所的患者，大多是由于时间不够，或只是小伤病，所以就近选择诊所治疗。要不就是诊所医生医术高超，能治好大医院没有治好的病。也有是出于隐私原因。

退休后自己开办诊所24年、今年74岁的邹医生向21新健康记者表示：“我的患者很多是口耳相传来我诊所治病的，有病人病情复杂，当地医院治不好，专门从新疆跑来广州。而有一些病人则是其他原因，比如一位番禺的15岁女孩因为意外怀孕，到诊所来终止妊娠，她母亲不想让这次医疗经历被其他人知晓。”

02

诊所困境待解

虽然如今诊所并不罕见，但诊所的创办和经营仍面临困境。即使医生有心开办也难以避免“重重难关”。

“医生开诊所”的四道难关：第一、高额的持续投入；第二、医疗人才不足；第三、患者费用支付问题；第四、私人诊所更难化解医疗纠纷。

作为一家面向大众提供医疗服务的医疗机构，私人诊所虽然比大型医院的规模小很多，但是“麻雀虽小五脏俱全”，要确保诊所的正常运转，对房屋、人员、设备等各方面都要保持长期的高额投资。大城市房租再加上各种医疗设备的购置，对医生个人来说是个天文数字。所以高额的前期投入成本，往往是那些有心开设私人门诊的医生们需要迈过的第一道门槛。

邹医生是广州石牌村诊所的组长，他向21新健康记者表示，诊所经营成本确实很高，房租、医疗垃圾处理费用、税收等费用加在一起，确实会导致诊所不堪重负。石牌村的诊所已经从34家锐减到现在的17家。

此外有数据显示，目前中国每千人的平均医生拥有量仅为2.1人，医生资源缺口问题较为严重。个体诊所负责人普遍反映，难以招到合适的医务人员，因此诊所的医生往往以刚毕业医学生和退休返聘专家为主。

而之前国家为了诊所的发展，也出台过《医师执业注册管理办法》，放开了医生（执业助理医师除外）跨区域多点执业注册，允许医生兼职。

但公立医院的正常上班时间是8个小时，一名普通医生每天要接诊大量病人，只在公立医院坐诊就已经很疲惫了，体能和精力都已超负荷运转。如果晚上还在私人诊所兼职，势必导致过度劳累，医疗服务质量会不会打折扣也随之成为患者的忧虑。更别提在人事、权责、薪酬等方面，开办私人诊所的医生都有可能引发一系列与公立医院的矛盾冲突。“急诊科女超人”于莺曾在采访中说：“如果不把医生的事业编制去掉，你想出来多点执业是不可能的。”

私人诊所患者费用支付问题也成为一大难题。目前我国医保支付制度主要服务于公立医院，商业医疗保险在民众中仅占非常少的份额，私人诊所的费用支付问题也就成为了其发展的瓶颈。

虽然私人诊所凭借正规大医院的医生品牌，在社区里还是会有一定的自费市场需求。但是当大部分私立诊所不能使用医保支付，患者自然更倾向于选择大医院。所幸新发布的《意见》对此有了解决方法，对主动执行公立医疗机构医疗服务价格政策并符合条件的诊所，支持其按照规定纳入医保定点范围，所提供的医疗服务费用可按规定支付。

私人诊所化解医疗纠纷难也是一大难题。无论哪类医疗机构，医疗纠纷都不可避免。在公立医院，医生有院方作为后盾，私人诊所却需要独立承担法律责任。这是每一个打算开业的医生都不得不考虑的问题。

事实上在国外，比如澳大利亚，医生都需要购买巨额职业保险，以免在医疗事故中赔个倾家荡产。通常情况下，公立医院会为所有医生购买职业保险，而私人诊所医生则需要自行购买。而在我国，且不说私人诊所医生是否有能力购买这种巨额保险，就是公立医院也还没有很好地解决这一问题。

其实，中国“医生开诊所”难以跨越的还远不止这四道关。即便医生有持续的资金投入、招揽到足够的医疗人才、能纳入医保定点、且医术足够高明不怕面对医疗纠纷，那么，之后呢？药品流通、水电成本、税收政策等一系列左右诊所是否能正常运转的问题，都仍不明朗。

本文首发于21新健康（Healthnews21）微信公号

（编辑：张伟贤）