大湾区圆桌第二期：“问诊”大湾区医疗：要政策，要人才，还是要标准？
编者按
随着粤港澳大湾区建设的推进，湾区内跨境医疗合作日渐深入，种种障碍和挑战浮现，随之而来的一步步突破也值得期待。 （辛灵）
特约撰稿 朱丽娜 香港报道
《粤港澳大湾区发展规划纲要》（下称《纲要》）指出，支持港澳医疗卫生服务提供主体在珠三角九市按规定以独资、合资或合作等方式设置医疗机构，发展区域医疗联合体和区域性医疗中心。
那么如何将香港优质的医疗服务带入内地市场？港大深圳医院作为两地医疗合作的试点，是否可以复制？围绕这些问题，一国两制研究中心研究总监方舟、香港大学深圳医院院长卢宠茂、香港联合医务集团执行董事李家聪、希玛眼科医疗控股创始人林顺潮及香港食物及卫生局发言人（下称政府发言人）等业内权威人士接受本报记者采访，从跨境要素流动、政策突破、人才培养等不同纬度进行深度解析。
药物、器械政策有望取得突破
《21世纪》： 在政策层面，大湾区内医疗卫生领域的信息、人才、资金等要素流动，有哪些可以突破的地方？目前最大的瓶颈和痛点有哪些？
方舟：包括人、财、物的跨境要素流动在（湾区）医疗卫生行业都还有一定障碍。从政策和地方政府的角度，都非常欢迎香港的一些医疗机构去广东省办医院或者医疗机构，但其中的困难和政策性障碍仍然不少。最直接的因为两地的药物以及医疗器械的认证问题，香港注册的药物不能在内地使用，医疗器械也需要重新认证，而且审批的过程比较长，这也是阻碍香港医疗机构北上的一个很大的原因。这方面正在研究能否有一些突破，包括在一些指定的或者港方经营的医疗机构，可以使用在香港注册但尚未在内地注册的一些处方药以及医疗器械，未来这方面有希望有一些突破。
深圳有希望成为最先试点的城市，未来在大湾区指定的一些医疗机构都有可能放开相关限制。但是目前还没有时间表，政策还在研究酝酿阶段。因为这会对内地的药物注册制度造成一定冲击，这是客观存在的，所以这可能只能在指定医疗机构或者指定人群中实施。内地有一套药物审批流程，因此会先以小范围试点的模式进行。
卢宠茂：每天我们安排60个医生，还有其他一些管理护理人员，一共有80－100人去深圳医院上班。在人员的职称方面，通过CEPA，我们医院也有绿色通道安排我们的专业人员获得内地的牌照，但中间还是有一点问题，内地医院有不同的职称，比如主任医师、副主任医师、正高、副高，比如我是做肝移植，内地做肝移植有一些规定。我们医院（香港大学深圳医院）已经开了7年，但现在还没有拿到肝移植的牌照。一是我们的医生要到内地医院去培训6个月，二是要把器官捐献和移植捆绑在一起，要做器官移植之前必须要做器官捐献，这按照国际的标准是不允许的，因为其中存在一定的利益冲突，产生道德风险。玛丽医院开展肝移植已经25年，做了1500例，我们希望能够做得更好，把一些国际的标准带到内地去。
林顺潮：香港和内地医疗在文化、制度方面存在差异。
从审批流程来看，关于设立医疗机构，香港与内地办理时间和流程上差距比较大。虽然目前有港人港税的优惠, 但针对机构几乎没有优惠，企业不仅需要缴纳 25%企业所得税，还需要帮员工缴纳五险一金，有些不符合港人港税的员工需要缴纳个人所得税（最高比例可达45%），企业为此需要垫付或提高工资以弥补等，在资金要求上，外资企业进入内地开办医院，首先要有物业，即第一步需要购买或者租赁物业，但因外汇管制，资金进出有一定的限制，如果选择购买物业还需要指定用途。但同时外地资金要入境，必须先要有办医许可证明；但在没有资金的情况下是买不了物业，拿不到办医许可证的。这就造成了鸡生蛋和蛋生鸡一般的矛盾。
在内地设立医疗机构需要根据具体级别进行规划和配置，而且国家医保补贴根据医院分级而不同，使得办医质量高但医院规模较小的专科医院发展受到了限制。而且在医保问题上，内地企业申请医保定点单位一般在机构设立之后，不同区域要求也不尽相同，有的可以与医院牌照同步申请,有的需要一或两年才可以申请，不便于医保病人就诊。此外，现时在 CEPA框架下, 没有政策适用于港资医院开设分院。即使一个集团，在同一个城市开设分院，所有牌照和医保都必须要重新申请。
在引进人才方面，香港医生在内地只能注册一家医院或门诊部，每年需重新注册一次且不支持多点执业；其次出入境通关时间等局限及问题都在一定程度上降低了香港医生到内地行医的意愿。
李家聪：内地需要重新认识什么是家庭医生，深入地将其纳入整个医疗体系中，由于大部分内地患者习惯于去医院就诊，导致绝大多数的医院人满为患。联合医疗在香港30年，充分证明作为基层医疗，可以当好病人的健康守门人，发挥好分级诊疗的责任。现在内地的医疗中，家庭医生或者全科医生体系缺位。
香港每年的医疗开支大约1700亿-1800亿港元，政府大约承担一半，包括运营公立医院以及公营诊所，后者类似于内地的社区卫生中心。香港70%的门诊其实是通过市场手段来解决，这就是发挥了公私营合作的作用。而内地的社区卫生中心仍然主要停留在慢性病管理，但过去10年政府在这方面的投入非常大。
《21世纪》： 《纲要》指出，支持港澳医疗卫生服务提供主体在珠三角九市按规定以独资、合资或合作等方式设置医疗机构，发展区域医疗联合体和区域性医疗中心。你如何看待大湾区医疗市场存在的机遇和挑战？
方舟：有不少香港的医疗机构愿意北上发展，但这里还有一些体制机制的问题需要进一步解决。香港医生个人去内地执业，申请正式医生资格的难度还是比较大，其实很多都是以临时顾问的身份，有效期满后可进行延期。由于两地医疗制度存在差别，内地近年积极推动发展基层医疗，香港这块主要是靠私人诊所来完成，内地对这种模式还不太习惯。因此如果香港医生以私人诊所模式北上，就会遇到较大的困难。因为内地的很多法律法规都是按照医院的要求来制定的，而不是按诊所来要求的。比如香港的诊所可以开在普通的商场或者写字楼，而内地是按医院的要求就比较高，在场地、消防、医疗器械等相关的要求不一样。
内地的私人诊所审批程序很长，而且要先租了场地才能进行申请，这意味着这个场地可能要丢空两三年，前期成本太高，对一般医生来说无法承受。内地现在主要的也是一些医院派驻社区的模式，而不是独立诊所模式。
香港著名的几家私立医院，内地不同地方政府都有去洽谈过，邀请他们去当地开设私立的分院。但是这些医院明确表示这些政策性障碍不突破的话，他们很难去内地开分院。还有一个问题，香港本身医生短缺，私立医院的医生薪酬丰厚，因此香港医生并无很大的诱因去内地，大量的香港医生北上客观上说并不现实。如果只是香港的医疗机构北上，这就涉及到是否能够招聘海外医生，如果招聘内地医生，他们对香港医疗机构的管理文化也需要一个磨合的过程。
卢宠茂：作为香港大学附属医院，医疗、教学和科研平台，我们医院（香港大学深圳医院）有全国甚至全世界最大的医学实验室。作为深圳市政府公立医院改革试点，同时也是深港合作的实践，我们希望将一些好的管理制度向全国推广。
2012年7月，港大深圳医院率先取消门急诊输液，把所有的输液房都拆了，起初我们很困难，病人也不适应，病人量不多，收入也减少，这就是改革的成本。但输液及静脉抗生素的害处包括造成浪费、导致感染，引发副作用及不良反应等。经过几年的实践后，取得了很好的成效，证明不输液也可以治好病。2016年7月，广东省二级以上医院逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。
内地政府希望解决看病贵的问题，所以定价很低，但一些定价低得实在不合理。比如医生的挂号费诊金只有十几块钱，一级护理只有八块钱，而且内地公立医院要自负盈亏，因此就出现了一些过度医疗。
为此，我们医院推出了打包收费，诊金加基本检查以及7天的药费，打包设定一个价钱，收费封顶。降低病人负担，抑制过度医疗，从2016年1月试行10种手术病例打包收费，比如胆石症手术的打包收费为14100元，这包括手术住院期间的各项费用，更重要的是，包括出现并发症的治疗费用。根据去年深圳市公立医院管理中心监测的主要病种费用，港大深圳医院与同级医院相比低30%左右。这样医生也不需要乱开药，乱做检查，去增加收入。这样为医院、病人、医保都节省了费用。
林顺潮：2013年，为积极响应(CEPA)政策的实施，当时广东省实行落实先行先试政策，鼓励港澳医疗服务者在粤投资医疗服务机构，我们也是得到了很大的政策支持，就选择距离香港也不太远的城市深圳。对于公司未来的发展总结起来就是依托香港，立足深圳，辐射全国。也在加强人才培育计划，希望培养出一批具有国际水平和国际视野的眼科医生。
政府发言人：香港私营医疗机构在医院／诊所营运及管理模式、全科医生及其他医疗专业培训模式，连锁品牌管理模式等方面具国际经验，有助提升区内的整体医疗服务水平。加上在大湾区生活的港人的医疗需求，令港式医疗服务在大湾区有很大的发展空间。特区政府会为有兴趣的机构提供适切的协助。
李家聪：我们希望将香港医疗作为一个体系输出到内地，香港的医疗体系有助于长远地培养优秀的全科医生。我们未来的业务重心肯定是在内地，香港慢慢会成为联合医务集团的标准设立中心。目前我们已经在大湾区内的社区卫生中心开设了6家家庭医生工作室，提供港式家庭医生服务，为社区医生提供英国皇家家庭医学会认证的金牌家庭医生培训课程。未来一年，我们在大湾区内城市的工作室数量至少增至12家。大湾区内地9个城市，有2000多个社区卫生中心，这是一个非常庞大的市场。
建议设置医疗通关绿色通道
《21世纪》： 随着港澳人口老化，公营医疗机构超负荷运行，出现人手不足，养老机构床位短缺等现象，随着粤港澳大湾区发展，这些问题能得以缓解吗？
方舟：香港现在公营系统的医疗压力是比较大的，医疗人员短缺，一些手术检查需要等候的时间很长。比如CT检查需要排队半年甚至一年。我们也在思考在大湾区内按照香港的标准设置一些服务香港居民的医疗检查机构，可以缓解香港医疗系统的压力。
卢宠茂：香港医疗具备专业、公益性，但是效率不好，这也是为什么香港公立医院等候时间很长。如果可以提升效率，就可以缩短轮候的时间。现在一些专科门诊等待时间长到三年，一个核磁共振检查可能要等一两年。香港公立医院才真的是看病难，在一些新界屯门医院，病人可能要等170周才能第一次见到医生。如果给香港医生增加绩效收入，提高积极性，有没有可能提高20%的效率，绝对有可能。
林顺潮：为方便粤港澳大湾区居民选择优质的医疗机构就诊，特别是一些危重病人或者老人得到及时救治或看护，还需要从养老、保险、医疗福利、用药互通等几个角度给予进一步的政策优化和支持。
为方便粤港澳大湾区两地居民就医，建议通关时为重症患者或急诊患者开辟绿色通道，简化通关手续，让他们能够快速通关，确保其能够及时救治。
《21世纪》： 香港和澳门医疗机构在内地设立独资医院，甚至未来成立医疗联合体之后，用药以及医疗券跨境使用是否可以有一些特殊的政策，以发挥粤港澳各自的优势？
方舟：这涉及到医疗支付跨境流动的问题，现在已经有一点突破，比如香港医疗券可以在深圳的港大医院门诊使用。香港的公营系统医疗能否在内地进行跨境支付，这其实是财政的钱，两地政府需要有相应的安排。居住在内地的香港老人为何选择回香港就医，第一他们对内地医疗体系缺乏信心，第二则涉及跨境支付，他们在公立医院看病是不要钱的，但在内地除非他们自行购买商业保险，不然就要自己付钱，这些问题需要逐步解决。财政资金跨境使用，可以在试点的基础上逐步扩大。
卢宠茂：截至去年12月，港大深圳医院接诊的香港居民超过11.3万人次，门诊及住院的人次均逐年增加。香港长者医疗券－港大深圳医院计划共有1.5万人次受惠。但现在医疗券只能用于门诊，不能用于住院。
林顺潮：因为政策限制，很多在香港能够使用的药品或耗材在内地都不能使用，一定程度上限制了医生的诊疗范围，最终不利于病人的有效治疗。针对部分在香港使用率高、效果比较好但还未在内地注册或准入的药品或医疗耗材，尤其对于一些重大疾病急诊患者，为了让患者能够选择最优的医疗资源，确保患者得到及时救治，建议先行先试，为粤港澳大湾区开设的香港医疗机构设置绿色通道，允许患者以实行实名制方式购买。
香港医疗券已在香港大学深圳医院局部推广，但其他香港机构在内地开设的医院不能使用，不便于香港居民在内地就近看诊。建议对于一些常见疾病或检查项目，例如白内障、肠镜检查等，允许香港居民把香港政府在公私营医疗协作计划下的拨款或资助跨境在粤港澳大湾区私立医疗机构同步推广。
政府发言人：随着内地与香港交流日渐频繁，不少香港人在内地旅游、工作及居住。香港市民于内地的医疗需要渐受关注。不少香港居民在内地如因病入住医院，会在病情稳定后安排回港延续有关治疗。为此，香港医院管理局（医管局）由2011年3月开始与深圳市卫生健康委员会合作推行试验计划，把香港居民的病历由深圳的定点医院转介至香港的定点医院。这项计划提供了预早知会和沟通的机制，让在深圳定点医院住院、情况稳定并自愿参与计划的香港居民，可以把病历转介至香港的定点公立医院，方便他们回港继续就医及两地医护人员联系和跟进个案。
为配合粤港澳大湾区的发展，加强在粤港人的医疗便利性，其中一个发展方向是研究参考现有深港合作，探索在大湾区内指定医疗机构开展跨境转诊合作试点，方便转介香港居民回港就医。
港大深圳医院示范样本
《21世纪》： 港大深圳医院作为两地医疗合作的示范样本，是否可以在大湾区内其他城市复制？
方舟：港大深圳医院作为一家公立医院，涉及钱从哪里来的问题，在香港公立医院是由政府全额拨款的。作为在深圳的由港大医学院经营的公立医院，设计的盈利模式主要靠门诊和诊疗费。过去内地医院主要“以药养医”，靠药品的价差来弥补医院的盈利，内地的诊疗费很低。在内地公立医院，政府拨款只占到经费的10%-20%，医院需要自己创收，自负盈亏。其实内地也在进行医药改革，港大深圳医院想探索改革模式，消除以药养医的模式，也遇到两边制度不同而需要进行调整。
卢宠茂：内地的医院需要自负盈亏，医疗专业的收费定得很低，医院不得不多开药，以药养医。这些中间环节的成本，也导致一些内地的药品价格比香港还贵。
在香港，医生永远不需要考虑费用的问题。我们从香港去内地，其实是很大的挑战。香港的制度是政府每年给医管局拨款700亿港元，医管局给玛丽医院40亿港元，玛丽医院并不需要考虑病人是否能够负担，大部分都是免费。而且香港的医生是采取固定薪酬，做不做手术、做多做少都是固定收入，但内地很多医院医生收入的90%来自绩效奖金，多劳多得。
大湾区未来的发展，香港医疗的优势何在？我们办医院的理念并非找香港的医生去内地坐诊，香港的人口只是大湾区的十分之一，即使把所有香港的医生都搬到大湾区去，也不能满足需求。这也会影响香港本地的医疗体系，也会造成更多的矛盾。大湾区应该优势互补、资源共享，香港的医疗资源不够，但优势在于管理和制度，在于质量、标准化、国际化、公益性，以及在教学、科研、服务等方面，应该在这几方面发挥优势。因此，我们过去是把管理做好，把制度做好，让内地的医疗更专业化，更标准化、国际化，以病人为中心。
我们医院有660位内地医生，但香港过去的医生每天只有五六十人，他们的职责是制定一些管理制度，比如打包收费、不打点滴，培训内地的医生，让他们和我们的理念一致，建立一个2000张病床的医院，这样才能有更大的影响力。比如我们的打包收费、不打点滴可以影响整个广东省甚至全国，这才是香港医疗发挥影响力的最好方法。我们医院从最初就实行合约制，提高医生的阳光收入，对收红包、回扣零容忍，让医生的专业价值在薪酬上体现出来，现在我们医生的平均年薪大约57万元，加上绩效可以达到100万元，这也是我们医院发挥的示范作用。
《21世纪》： 培训医疗优才是香港的优势，粤港澳三地未来在医疗卫生人才培养上有哪些合作空间？
方舟：现在三地医院、医生组织、医学会在交流、培训做得比较多，相对比较容易。香港中文大学深圳医院已经正式宣布办医学院了，香港大学也在酝酿在深圳办医学院，在内地招生，用香港培养医生的模式来培训，为将来香港的医疗机构北上提供人才储备。
卢宠茂：香港大学一直在医学教学、培训方面发挥更大的作用，是香港医疗持续发展的重要力量。香港应该把这些优势带到大湾区去。如果我们能在深圳办医学院，应有利于对整个深圳以及整个湾区的医疗水平。而且可以把一些专业的理念、医疗道德从医学院开始进行灌输。医学院最重要的是有好的教学医院，我们已经有了这个医院。
林顺潮：目前的障碍包括医疗人才执业许可问题。香港或外籍医生在内地只能注册一家医院或门诊部，每年需要重新注册一次；而且不支持多点执业，香港或外籍医生如果想在另一家医疗机构出门诊，需要重新办理执业许可，即使是在同一医疗集团下的分公司也需要再办理一次注册。按照《纲要》提出的加强粤港澳大湾区医疗卫生合作，鼓励港澳医务人员到珠三角九市开展学术交流和私人执业医务人员短期执业等政策要求，将来会有更多香港医生或外籍医生来粤港澳大湾区行医，如何简化这些医生在内地的执业许可将是面临的关键问题。
同时，在内地执业的香港和外籍医生资历和职称评核的问题。在基本学历的评核上，按照国际惯例，香港和外籍医生在取得医学学士学位后，极少数修读硕士或博士，而是考取当地的专科资格，如香港的眼科院士、或印度的眼科文凭等。国内没有专科资格的制度，所以评定医生的资格时，主要看其基本学历，例如是否具有硕士或博士学位，这点不适用于香港和外籍医生。
在职称方面，香港和外籍医生根据其年资经验可分为不同等级，相等于我国的住院医师 (Resident)、主治医师 (Medical Officer)、副主任医师 (Associate Consultant)、主任医师 (Consultant)。但这些专家来到内地执业，只是统一归类为 “外籍医师”，其原有职称，不论高低，一概不被纳入内地职称评定范围。这样对于单位申请政府科研项目立项资助 (如政府要求要有多少名高职称的医生参与)，非常不利。
在未来，可通过简化注册程序、职称认可、大湾区医生一证通这三个设想来使大湾区各城市之间的医疗人才交流更加紧密。简化粤港澳大湾区内医生执业注册手续，可以参考香港模式，香港医生在政府完成注册后，获得医院同意即可在不同的地点开展执业，无需再次向政府备案。建议粤港澳大湾区统一注册，允许医生首次向政府注册后，只需在大湾区各城市备案，并在医院认可的前提下便可在大湾区内自由执业。另外，建议适当延长外籍医生的执业证有效期，即可以由目前的一年延长至 2-3年甚至5年，节省政府行政资源。对于一些香港和外籍医生，具有很强的手术能力与诊治水平的，建议按其年资经验付予相应的内地职称。
政府发言人：特区政府支持两地医疗卫生人才加强交流和合作，并在不影响香港医疗人手的原则下，容许香港医疗专业人员按照CEPA的框架到大湾区内地城市短期执业。
（编辑：辛灵）
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