你信了吗？不要被“带节奏”的观点混淆了视听，忽视了罕见病的真正问题。
脊髓性肌萎缩症（SMA）及其治疗药物诺西那生钠注射液，原本是跟这种罕见病一样罕见的名词，近日由于一则申请消息发酵成了“微博热搜”。
在看到一则求药消息后，广东一位母亲向国家药品监督管理局提交信息公开申请，希望了解治疗脊髓性肌肉萎缩症疾病药物，70万元一针的诺西那生钠注射液的采购方式和国内定价依据。据报道，有网友从澳洲了解到，在当地该药一针价格只需要41澳元，约合人民币280元。后经多家媒体报道及评论，该事件引发舆论热议。
8月6日，#医保局回应一针药卖70万#冲上微博热搜榜首。
280元和70万元的天差地别，让舆论哗然。但这样的对比是否属实、合理？
诚然，罕见病药物的高价，如何降低成本、引入更多元的支付方惠及更多患者都是值得业界和大众关心和探讨的难题，但混淆视听并不能解决真正值得关注的问题。罕见病从认知、研究、诊断、治疗到药物审批，从政策制定的官方层面到民间认知，背后是多个相当复杂、需考虑多个层面却又极为必要的议题。
自费药和医保药
在诺西那生钠注射液价格逐渐发酵之后，研发、生产该药物的公司渤健“坐不住了”。8月6日，渤健中国官方发布声明称注意到近日部分媒体对于脊髓性肌萎缩症(SMA)治疗药物诺西那生钠注射液的报道，对此予以说明：
SMA是一种罕见的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病。诺西那生钠注射液是全球首个获批的SMA治疗药物。截至2020年6月30日，诺西那生钠注射液已在全球50个国家和地区获批，并在40多个国家和地区获得了报销，包括澳大利亚。
药品价格和药品报销后患者自付费用，是两个完全不同的概念。据澳大利亚药品福利计划（The Pharmaceutical Benefit Scheme - PBS）网站的公开信息，诺西那生钠注射液已被纳入药品福利计划，药品的政府采购单支价格为11万澳元，患者自付费用为41澳元。41澳元不是诺西那生钠注射液在澳大利亚的药品价格。
近年来，国家陆续出台一系列政策，加速罕见病药物审批，提高罕见病患者用药保障，SMA这一罕见疾病率先受益于国家罕见病相关政策。
2018年5月，SMA被纳入国家《第一批罕见病目录》。
2018年11月，诺西那生钠注射液被列入《第一批临床急需境外新药名单》。
2019年2月，诺西那生钠注射液通过优先审评审批程序在中国获批。
诺西那生钠注射液目前在中国属于自费药物。渤健深刻理解应对支付挑战对中国SMA患者群体的重要性和迫切性。2019年5月31日，中国初级卫生保健基金会宣布SMA患者援助项目正式启动，援助药物由渤健公司捐赠。该项目帮助SMA患者第一年的治疗费用相比全自费节省约2/3，之后每年的治疗费用与全自费相比可节省约一半。截至目前，全国已有80多位SMA患者在援助项目的帮助下获得了药物治疗。
根据国家相关规定，参加2019年国家医保谈判的药品必须是2018年12月31日前获得批准的药品。诺西那生钠注射液于2019年2月获批，不符合参加2019年国家医保谈判的条件，因此并未参加2019年国家医保谈判。公司一直与国家和地方政府相关部门保持积极沟通，呼吁建立多方共付机制，以进一步提升中国SMA患者药物可及性。
也就是说，澳大利亚患者自付的41澳元，也就是上述新闻里280元人民币是医保报销之后的价格；但该药物在国内并未进入医保报销目录，也未能有资格参与国家医保谈判，所以价格为70万元。
复杂的罕见病保障体系
“这个新闻里的价差，是将个人自付费用和药品总费用混淆一谈。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道采访时解释，这个事件引发关注，“一是反映出我们国家尽管整个医疗保障制度覆盖率达到95%以上了，保险覆盖的宽度和强度还非常脆弱，老百姓大病负担仍然很重；二是不能一味苛责药企，罕见病的病人少，研发成本高，要回收研发成本均摊到每个患者身上的钱就贵。应该用国家风险分摊的方法去解决这个问题，用全国人口的大数法则提高特病医保统筹层级至国家级，进行筹资和风险分摊，国家层面建立罕见病专项保障制度显得非常紧迫和重要。”
8月6日，IQVIA艾昆纬中国管理咨询执行总监李扬阳在IQVIA中国罕见病医疗保障论坛上表示，回顾过去10年中国在罕见病的历程，依然面临三个保障，第一药物的可获得性上依然有很大的缺口。第二对于罕见病的医疗保障，依然缺乏全国层面的制度化的设计，同时一些超高值的罕见病药物在医保上没有实现0的突破。第三，罕见病的医疗保障在不同的区域之间，在中国不同省市之间存在非常大的挑战。”
“过去3年国家医保谈判，陆陆续续纳入越来越多的罕见病的药物，尤其是2019年历史性第一次超过有11种罕见病药物进入国家医保，3种纳入国家医保类，8个通过谈判纳入。但回到现实层面，进入国家医保的药物还只是少数：中国有35种罕见病、63个药物已经在中国上市，目前只有21种罕见病相关的38个治疗药物被纳入到国家医保目录里，意味着还有非常多的罕见病药物没有被纳入医保。”
要解决罕见病的支付问题和背后的保障体系，需要先了解这些不罕见的“罕见病”。
由于发病率很低，罕见病又称为“孤儿病”。“玻璃人”（血友病）、“木偶人”（多发性硬化症）、“不自觉跳舞”（亨廷顿舞蹈症）、“松软儿”（脊髓性肌萎缩症）这些疾病都是罕见病。
2014年，美国发起了一项为罕见病“渐冻人”（肌肉萎缩性侧索硬化症）捐款的“ALS冰桶挑战”公益活动，之后连续的一系列的慈善事件让罕见病逐渐为大众所知晓，从政策、药物、医疗保障体系等多方面推动了罕见病行业发展。
EURORDIS在2008年发起并确定了2月29日为国际罕见病日，四年一次的日子意寓罕见病之“罕见”，后将每年二月的最后一天定为国际罕见病日。
罕见病不是一种疾病，且各国对罕见病的定义和标准不一：各国对罕见病的定义和标准不一：罕见病在美国是患病人数低于20万人的疾病；在欧盟是患病率低于1/2000的疾病；在日本是患病人数低于5万人或总病患数18万人以下的难治或顽固性疾病。
中国大陆对罕见病还没有正式的定义，但本地医学专家普遍接受以新生儿疾病发病率万分之一、其他疾病患病率50万分之一作为分界点。由于流行病学相关研究稀少，政策中规定的任何数字分界在很大程度上都是有待商榷的。
全世界已知的罕见病约有7000种，按照五十万分之一发病率测算，预估我国罕见病患者总数不低于2500万。
2019年2月23日，我国包括财政部在内的四部门发布了《关于罕见病药品增值税政策的通知》，决定从3月1日起，对首批21个罕见病药品和4个原料药，国内环节可选择按照简易办法依照3%征收率计算缴纳增值税，进口环节减按3％征收增值税，是为罕见病的减税利好政策。
大多数罕见疾病都是遗传性疾病，即使症状没有立即出现，可能会伴随一个人的整个生命。EURORDIS数据称个别罕见疾病可能只影响一百万人中的一人，但所有罕见疾病患者共占欧盟人口的6％至8％。
罕见病的多重困境
罕见病面临一系列不罕见的问题也已是业界共识。
由于罕见病本身的特殊性，单个罕见病病种，无论在新药研发还是临床治疗方面都面临着诸多挑战。很多罕见病认识水平低、误诊率高、药物可及性也很差；罕见病药物公司也面临着投入高、研发难、上市难的风险；对于一些罕见病病种患者来说，无药可医、有药价高、难进医保、甚至进了医保可能也买不到药都是“常态”。
罕见病的首要困难是难诊断。以上述提到的脊髓性肌萎缩症（SMA）为例，这是一种被称为“2岁以下婴幼儿头号遗传病杀手”的罕见病，患者脊髓内的运动神经细胞受到侵害后，会逐渐丧失各种运动功能，甚至呼吸和吞咽。
很多儿科医生都对它知之甚少，甚至有些神经科医生也不一定能做出准确诊断，导致误诊率居高不下。一旦不幸确诊，患儿和家庭还将继续面临无药可用的窘境，家长只能从护理和营养上维持和改善患儿的器官功能。
根据经济学人智库（EIU）发布的《无声的苦难：亚太地区罕见病的认知与管理评估》报告，500多名临床医生对调查所提到的全部18个医疗服务要点皆经常感到挑战，其中最大的问题是诊断。问题不仅是辨认出正确的病因，更是要在合理的时间范围内确诊。将罕见病诊断及管理列为国家罕见病政策要解决的首要问题。
来自美国的数据显示，从出现症状到最后确诊一种罕见病的平均时间为4.8年；澳大利亚2016 年一项调查显示平均确诊时间为4.7年，期间平均咨询过五名不同的医生。
在诊断罕见病效率方面的明显障碍是世界上6000多种罕见病当中，有许多的病症仍然缺乏可靠的检测方法来辨识。
其次的困难是“无药可用”。
治疗罕见病的药物又叫孤儿药，由于患者太少，在正常的市场条件下，无法靠销售回收前期高额的研发投入，制药公司对开发仅针对少数患者的产品几乎没有兴趣。
此前在第七届中国罕见病高峰论坛上，国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会副主任委员丁洁表示，一方面，对罕见病发病机制研究不足，对治疗靶点的研究也不够；第二，企业对罕见病药物的开发动力不足；第三，由于患病人群少，难以找到足够数量的病人开展相关临床试验，无法满足药品上市的要求。
对此各国在针对孤儿药的研发上都做出了不同程度的鼓励，美国在1983年通过的孤儿药法案对其研发进行了经济上的激励，包括研发成本的50％税收抵免、孤儿药专营权排他性条款等。进而影响了日本在1993年、欧盟在2000年制定了相关的政策。
“中国罕见病整体行业发展起步比较晚，政策上现在还没有一部全国性的罕见病法规。”罕见病发展中心（CORD）创始人、主任黄如方此前在接受21世纪经济报道采访时表示，2009年之前在国内是被忽视的状态，“09年我们引入了罕见病日、做了大量的宣传；09年至2014年期间，是罕见病被广泛关注的时期，孵化出了大量的罕见病患者组织，临床专家也越来越正视罕见疾病患者群体。”
但公众仍然对罕见病有一些误区，如觉得离自己很遥远而不关心，患者太少可以忽略，“还有一些误解觉得罕见病药物都特别贵，一个病人占了很多医疗支出，但罕见病人首先面临的是无药可医，有药用了不能用价格来衡量，应该是用价值来衡量。每一个人都应该有基本的医疗的保障，在价格问题上可以通过多方努力去解决。”
2014年出现了冰桶挑战赛，让渐冻人成为最为著名的罕见病病种。仅在美国就有170万人参与挑战，250万人捐款，总金额达1.15亿美元，这可能是为某种疾病或紧急情况捐助最多的款项。
2015年，中国成立了罕见病专家委员会，“从15年到现在是政策陆续出台的阶段，我乐观估计到2020年，罕见病的产业会得到较大的发展。”
2018年4月，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，包含121种罕见病。据不完全统计，仅44个病种有相关药物在全球上市，多数疾病还处于无药可治的状态。10月，药监局发布罕见病防治医疗器械注册审查指导原则。包括依库珠单抗、艾美赛珠单抗等多个罕见病药物加速获批上市。2019年2月，国家卫健委发布了建立全国罕见病诊疗协作网的通知。
“能看出国家对于罕见病问题，特别是患者临床用药是下了决心要解决的。”黄如方说，“督促各个部委如卫健委、药监局、科研系统、医保部门陆续出台一系列政策。”
黄如方认为，可以预见到的是，未来几年，“一是国外的罕见病药物将会井喷式进入中国市场，特别是国家目录里相对应治疗的疾病。二是会激励中国医疗产业对于罕见病药物的防治和创新研发。三是加快罕见病患者的诊断、更加规范的治疗。四是解决患者可及可负担问题，医保部门会在罕见病药品的报销有更明确的举措。”
天价药物家族
罕见病药物罕见，价格自然也金贵。
EvaluatePharma《Orphan Drug Report 2018》数据显示，预计从2018年到2024年，全球孤儿药销售将以11.3％的复合年增长率增长，是非孤儿药市场6.4％的两倍；预计到2024年，孤儿药将占全球处方药销售额的五分之一，达到2620亿美元。
尽管最近两年孤儿药的定价增长有所放缓，但2017年每位患者的平均成本仍然达到了147308美元，是非孤儿药的平均成本30708美元的四倍多。
2017年，Revlimid通过了多发性骨髓瘤适应症、获得孤儿药品的资格，Celgene成为拥有最大孤儿药销售量的公司。阵发性夜间血红蛋白尿治疗的年度价格超过50万美元，Soliris成为行业最昂贵的药物。
到2024年，预计肿瘤占比最大的孤儿药物治疗领域，约占50％，血液为第二大治疗领域，其次为中枢神经系统。Celgene也将成为2024年孤儿药市场的领先企业，销售额为184亿美元，如BMS收购新基成功，这一名号也将易主；预计Keytruda将成为2024年的孤儿药销售冠军，销售额为127亿美元，Revlimid滑到第二位，预计销售额为119亿美元。
监管部门也不断出台鼓励措施，往年FDA获批的肿瘤药也是最大头，但今年“孤儿药”强势胜出，59种新药中有34种（58％）是针对罕见疾病的，创下了历史记录。
由此吸引进入行业的玩家也越来越多。2019年1月8日，武田制药完成对罕见病公司夏尔（Shire）的收购，交易金额约624亿美元。
罗氏中国神经学领域临床科学家张巍峰此前在罕见病论坛上表示，2017年罗氏研发总投入106亿美元，其中相当一部分投在罕见病领域。“目前进入临床研发及上市阶段的罕见病药物总共9个，覆盖超过10种罕见病，已经完成和正在进行的临床实验超过50项。”
但除了研发，罕见病药物的准入、上市后如何提高可及性也是难题。
张巍峰表示，“当临床实验的结果交到国家药品监督管理局的时候，由于这些数据相对比较贫乏，不像糖尿病、高血压有几万人的数据，罕见病一般只有几十人的数据。要做出一个有效的、正确的判断，本身也是一个很困难的过程。”
在美国，“很多小型生物制药公司在罕见疾病药物的研发前期阶段，会得到非常多的公共资源支持。”黄如方介绍，如果没有政策优惠，研发难以为继，美国最大的亨廷顿舞蹈症基金会每年投入数千万美元进行科研，“很多钱都是打水漂的，亨廷顿舞蹈症现在仍然没有治疗药物，基础研究一定需要公共资源去投入。罕见病的产品到临床阶段才可能挣钱。欧美很多小的孤儿药公司当药物到临床阶段就卖给大公司。中国现在非常薄弱的环节是公共资源的投入非常少，到底能募集到多少公共资源去投入到药物前期研发阶段，我们自己也在思考这个问题。”
另外，也会出现一些“中国特色的问题”，比如一些药物进入国内后没有相应的罕见病适应症获批；进了医保但在医院买不到药，黄如方说，“都是因为中国医疗体制和政策的问题，比如对于药占比的过度考核导致很多罕见病药物在一些医院买不到；一些疾病需要门诊治疗，但是政策规定可能住院治疗才能报销。”
在罕见病救助和保障方面，我国各地方政府也正在因地制宜地摸索出各种特色模式。中国药促会医药政策委员会副主任刘军帅介绍，在罕见病领域，我国已有很多地方探索出很多模式，比如浙江模式、青岛模式，这些模式都是由当地政府主导，部分病种多方共付的模式。具有政府多部门联动、社会多方资源共享的特点，这样患者在报销后，自己支付的费用在承受范围内，最大程度减轻患者经济负担。
“医疗保障制度最关键在于公平和可持续。”刘军帅认为，一方面可以将社会保险与慈善相结合，提高罕见病药报销比例；另一方面，针对罕见病医保报销制定出独立的罕见病政策，单独筹资单独支付。医保三大要素，筹资、待遇、付费，三者均需独立。“罕见病医疗保障是一个伦理问题，少数人的生命也是生命，所以必须给予良好的福利政策；但是，如果与其他病放在同一个体系里，公平性问题必然绕不开，所以需要独立筹资独立运作。”
（作者：卢杉 编辑：张伟贤）
