尽管最近两年孤儿药的定价增长有所放缓，但2017年每位患者的平均成本仍然达到了147308美元，是非孤儿药的平均成本30708美元的四倍多。
脊髓性肌萎缩症（SMA）热度不减，这次新闻来自大洋彼岸。
由于近日国内舆论热议“200多元一针的进口药国内卖70万”，大众被强势科普了一种罕见病“脊髓性肌萎缩症（SMA）”，及其治疗药物诺西那生钠注射液。
最新的好消息是，SMA患者又多了一种治疗选择。8月8日，美国食品和药物管理局FDA批准来自罗氏基因泰克（Genentech）的口服药物Evrysdi（risdiplam）上市，用于治疗两个月及两个月以上的脊髓性肌萎缩症（SMA），这是第二种被批准用于治疗这种疾病的药物。
FDA药物评估和研究中心的神经科学办公室医学博士Billy Dunn医师表示，“Evrysdi是可口服的首种药物，在此毁灭性疾病的首个疗法获批准后，为SMA患者提供了重要的治疗选择。”
SMA是一种罕见的且经常致命的遗传性疾病，会影响肌肉的力量和运动。由于患者失去控制运动的下运动神经元，因此会导致肌无力和肌肉消耗。Evrysdi包含存活的运动神经元2定向RNA剪接修饰子。
此次获批是基于在两项临床研究中评估了Evrysdi治疗小儿起病和后发性SMA的疗效。婴儿期SMA研究包括21例研究开始时平均年龄为6.7个月的患者。在该开放标签研究中，基于无支撑至少五秒钟的坐姿和无需永久通气的生存能力建立了疗效。
经过12个月的治疗，有41％的患者能够独立坐姿超过5秒钟，这与疾病的自然发展有着显著的差异，因为几乎所有未经治疗的发作性SMA婴儿都无法独立坐着。经过23个月或更长时间的治疗，没有永久通气的情况下尚有81％的患者存活，这比未经治疗的典型疾病进展有明显改善。
在第二项随机、安慰剂对照研究中评估了晚期SMA患者。该研究纳入了180名2至25岁的SMA患者。主要终点是在第一年的MFM32（运动功能测试）总分与基线相比的变化。服用Evrysdi的患者在一年的评分平均上升1.36，而使用安慰剂（无效治疗）的患者下降0.19。
服用Evrysdi最常见的副作用包括发烧、腹泻、皮疹、口腔溃疡、关节痛和尿路感染。婴儿型SMA患者的副作用与晚期SMA患者相似。婴儿发作人群的其他副作用包括上呼吸道感染、肺炎、便秘和呕吐。患者应避免将Evrysdi与多种药物同时服用，因为Evrysdi可能会增加这些药物的血浆浓度。
该药物的获批同时得到了FDA的快速通道指定和优先审评资格，还获得了孤儿药称号，该称号提供了激励措施来协助和鼓励罕见疾病的药物开发。
“天价”SMA药物
此前上了热搜的脊髓性肌萎缩症(SMA)治疗药物诺西那生钠注射液来自于美国公司渤健（Biogen），是全球首个获批的SMA治疗药物。
因为看到一则求药消息，广东一位母亲向国家药品监督管理局提交信息公开申请，希望了解治疗脊髓性肌肉萎缩症疾病药物，70万元一针的诺西那生钠注射液的采购方式和国内定价依据。据报道，有网友从澳洲了解到，在当地该药一针价格只需要41澳元，约合人民币200多元。后经多家媒体报道及评论，该事件引发舆论热议。
据8月6日渤健中国官方发布的声明，截至2020年6月30日，诺西那生钠注射液已在全球50个国家和地区获批，并在40多个国家和地区获得了报销，包括新闻中提到的澳大利亚。
新闻中的价差是因为混淆了药品价格和药品报销后患者自付费用。据澳大利亚药品福利计划（The Pharmaceutical Benefit Scheme - PBS）网站的公开信息，诺西那生钠注射液已被纳入药品福利计划，药品的政府采购单支价格为11万澳元，患者自付费用为41澳元。41澳元不是诺西那生钠注射液在澳大利亚的药品价格。
在中国近年来不断出台罕见病政策情况下，2018年5月，SMA被纳入国家《第一批罕见病目录》。2018年11月，诺西那生钠注射液被列入《第一批临床急需境外新药名单》。2019年2月，诺西那生钠注射液通过优先审评审批程序在中国获批。
但诺西那生钠注射液目前在中国仍属于自费药物。2019年5月31日，中国初级卫生保健基金会宣布SMA患者援助项目正式启动，援助药物由渤健公司捐赠。该项目帮助SMA患者第一年的治疗费用相比全自费节省约2/3，之后每年的治疗费用与全自费相比可节省约一半。截至目前，全国已有80多位SMA患者在援助项目的帮助下获得了药物治疗。
而业界寄希望于让药企大幅降价的国家医保谈判，诺西那生钠注射液也没有赶上趟。根据国家相关规定，参加2019年国家医保谈判的药品必须是2018年12月31日前获得批准的药品。诺西那生钠注射液于2019年2月获批，不符合参加2019年国家医保谈判的条件，因此并未参加2019年国家医保谈判。
“这个新闻里的价差，是将个人自付费用和药品费用混淆一谈。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道解释，这个事件引发关注，“一是反映出我们国家整个医疗保障制度非常脆弱，保险制度不健全，老百姓负担重；二是不能一味苛责药企，罕见病的病人少，研发成本高，要回收成本均摊到每个患者身上的钱就贵。应该用国家风险分摊的方法去解决这个问题，用国家的大数据和相关法则进行分析和分摊，国家建立保障制度显得非常重要。”
7月23日，渤健公布2020Q2业绩报告，营收36.82亿美元，同比增长2%，上半年共营收72.99亿美元。脊髓性肌萎缩症（SMA）药物Spinraza在Q2的销售额为4.95亿美元，增长1%，上半年销售额共计10.6亿美元。全球目前大约有60000例SMA患者，该药物覆盖人群约有11110例。
天外有天
罕见病面临一系列不罕见的问题已是业界共识。
由于罕见病本身的特殊性，单个罕见病病种，无论在新药研发还是临床治疗方面都面临着诸多挑战。很多罕见病认识水平低、误诊率高、药物可及性也很差；罕见病药物公司也面临着投入高、研发难、上市难的风险；对于一些罕见病病种患者来说，无药可医、有药价高、难进医保、甚至进了医保可能也买不到药都是“常态”。
比如SMA，除了上述两种药物，还有另一种基因疗法可选择，但价格更加令人“窒息”。
2019年12月19日，诺华在其官网发布了一封针对儿童脊髓性肌萎缩症（SMA）患者的公告，宣布将在2020年启动一项全球“赠药”计划：在其基因疗法产品ZOLGENSMA未获批上市的国家，为合格的SMA患者免费提供共计100剂的药品。该计划将于1月启动，在上半年分配50剂剂量，计划在2020年达到100剂总剂量。
Zolgensma引发关注的原因之一是这种创新型基因疗法的“天价”。2018年5月24日， FDA批准诺华旗下AveXis公司的基因疗法Zolgensma上市，但引发争议的是其高达212.5万美元的定价。这也是诺华为其第一个CAR-T基因疗法Kymriah开出47.5万美元定价之后，又一个用价格震惊市场的产品。
2018年4月，诺华花了87亿美元大手笔收购了罕见病基因疗法公司AveXis。AveXis的总裁Dave Lennon曾在投资者会议上称其这款针对SMA的新基因治疗，对医疗系统具有大幅成本效益，每位患者可节省400万至500万美元的医疗成本，因为现有SMA疗法Spinraza（即上文所提到的诺西那生钠注射液）的10年治疗费用是410万美元。
用诺西那生钠注射液Spinraza价格来作对比，足以证明该药物在国外也并不便宜，只是因为各国支付体系不一样造成了巨额价差。
诺华这家来自瑞士的医药公司是最近两年全球基因疗法的最强“拥趸”，热衷于证明各类基因疗法的价值，即便如此，看起来诺华对于这个令人窒息的价格也作出了一定让步。
巨头们对于新基因技术的追逐远未停止。诺华的“老乡”罗氏在2019年底宣布了完成对基因疗法公司Spark Therapeutics的收购。Spark Therapeutics总部位于费城，是一家探索、研发与提供基因疗法的公司，用于治疗包括失明、血友病、溶酶体贮积症以及神经退行性疾病等遗传性疾病。
Spark Therapeutics也拥有一款已上市的昂贵基因疗法Luxturna，2017年底FDA批准其用于治疗已确证的与等位基因RPE65突变相关的视网膜营养不良的患者，该药物价格约为每位患者70万美元。
在某些情况下，基因疗法可以为患者节省进一步的花费，但业界的质疑在于各国的医保体系可以负担多少个这样的患者。Evaluate Pharma预计到2024年将推出68种基因疗法，将在当年带来160亿美元的收入，且仅治疗6000种已知的单基因疾病中的一小部分，生物制药巨头和资金将持续进入这一领域。
EvaluatePharma《Orphan Drug Report 2018》数据显示，预计从2018年到2024年，全球孤儿药销售将以11.3％的复合年增长率增长，是非孤儿药市场6.4％的两倍；预计到2024年，孤儿药将占全球处方药销售额的五分之一，达到2620亿美元。
尽管最近两年孤儿药的定价增长有所放缓，但2017年每位患者的平均成本仍然达到了147308美元，是非孤儿药的平均成本30708美元的四倍多。
（作者：卢杉 编辑：李清宇）