近日，一则“增补毕井泉为全国政协经济委员会副主任”的消息，让这位沉寂了两年的65岁老人重新回到人们视野，很多行业媒体都高调“欢呼”变革者归来，甚至有自媒体称“人人都爱毕井泉”。
毕井泉之所以受到医药行业人士的追捧，是因为他曾推动了国内医药产业“由仿到创”的改革，推进了为提高药品质量的仿制药一致性评价的进行，为后续国家医保局推出的国家集采打下了基础。
目前，国家集采已完成了3轮。据Insight一致性评价数据库统计，全部待评价品种当前启动率为14.8%，306个品种有相关企业首家通过一致性评价。截至8月30日，CDE承办的一致性评价受理号为2315个，共涉及389个品种（即活性成分），612家企业参与。
而继国家药品集采第三批结果公布之后，各省医保局也在组织非过评（一致性评价）集采，从21新健康梳理的情况来看，各省的评选标准并不一致。
博斯雅CEO王颕向21新健康表示，国家集采最开始将品种锁定在通过一致性评价的品种上，就是为了保证药品质量。如果省级集采也以同样方式保证药品质量，保证采购数量，及时支付企业费用，那么不管是已集采过完评审、国家暂时没集采的品种，还是集采未过评审的品种，都是有积极意义的。
2020年3月，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，强调集中带量采购在医疗改革的引领作用。
从4+7城市带量采购试点开始，到25省市联盟药品集中采购，再到第二批、第三批国家药品集中采购，仿制药国家集采已经成为一种常态。此前，在4+7试点记者会上，试点办负责人表示：“国家组织药品集中采购试点目的，是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。”
从目前看，三次国家集采效果显著。
第一批：2019年9月30日，联盟地区集采中选结果公布，有25个中选药品，平均降价幅度达到59%。
第二批：2020年1月21日，第二批国家集采中选结果公布，有32个中选药品，平均降价幅度达到53%，最高降幅达到93%。
第三批：2020年8月24日，第三批国家集采中选结果公布，有55个中选药品，平均降价53%，最高降幅在95%以上。
不过，有人以第三批国家集采中标的44个中选药品计算，发现其一致性评价研发（包含视同通过）费用共计4.87亿元。若不考虑其既往收入以及生产销售过程中产生的其他成本，只以此次中标价格来看，有8个药品至少需要卖出1亿片（按主规格计）以上才能收回成本。
其中，恩华药业的氯氮平片以0.016元/片的价格中选，按其公告的668万元一致性评价费用来算，需要卖出42278万片才能收回成本，大约为422.78万盒（规格包装25mg*100片）。
一位三次都参与了国家集采的药企市场部负责人向21新健康表示，他们生产的仿制药通过了一致性评价，在等效性等各方面都与原研药差距不大。“但有些企业的中标价太低，我们成本很难覆盖。在这种成本下，一些药品的稳定性、批间差能否继续保证，生产工艺能否不改变？”
一位外资企业总经理在一次行业会议上向21新健康表示，他们试图将成本降低，但这必须减少工艺，最终导致产品无法达到质量标准。
博思雅管理咨询CEO王颕向21新健康表示，国家集采最开始将品种锁定在通过一致性评价的品种上，就是为了保证药品质量。
据21新健康了解，很多药企为了节省成本，只能在产品包装上下“功夫”，如某药企慢性病用药中标国家集采后，将原来的包装盒直接简化，也没有单独的说明书。
按照国家药品集中采购的规定，通过“一致性评价”是药品进入带量采购名单的必要条件。
2016年3月，《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》要求，国家基药目录（2012年版）中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药口服固体制剂，应在2018年底前完成一致性评价，并明确提出：通过一致性评价的药品品种，在医保支付方面予以适当支持，医疗机构应优先采购并在临床中优先选用。同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种。
不过，通过一致性评价情况并不乐观。Insight一致性评价数据库统计，全部待评价品种的目前启动率为14.8%，306个品种有相关企业首家通过一致性评价。截至8月30日，CDE承办的一致性评价受理号为2315个，共涉及389个品种（即活性成分），612家企业参与。
过评速度太慢，这是业内的一致认识。但药品降价是必然趋势，降虚高、挤水分也成为各地医保局的重要任务。
目前，各省也在进行集中采购，但与国家药品集中采购不同的是，地方集中采购主要针对非过评药品。
虽然地方采购量不如全国市场，但是由于有更多竞争者参与，药品降价空间仍然很大。此前九部委也联合发文，明确要求各地开展非过评药品带量采购的试点，大批非过评品种也要开始步入集采道路中。
从今年武汉、湖南、三明等地的集采情况来看，地方性集采从品种范围、降价幅度、议价规则来看均向全国集采靠拢。根据华金证券，已有至少290个药品在山西、三明联盟、福建、安徽、湖南、湖北武汉、河北等省份和城市完成带量采购，涉及抗菌药、质子泵抑制剂、高血压药等多个大品种，平均降价幅度达到40-60%，最高降幅达95%。
不久前，山东省七市药械采购联盟对吸氧装置、注射器、采血针、导尿管、导尿包等5大类19个品规的议价过程中，再现了在国家医保准入谈判和武汉带量带量采购议价中的“灵魂砍价”场景。
一位医药行业资深人士向21新健康表示，国家以一致性评价为基础做集采，各省各市单独搞，实际就很乱了，质量、价格等可能无法统一。
近期，部分地级市的报价工作被紧急喊停，某北方城市即将开始的药品报价，通过群公告形式被要求暂停，有业内人士分析认为，国家有关方面仍然希望以省际联合为主，一方面平台资源相对成熟，另一方面覆盖的面积能够迅速扩大。而地级市联合或单独开展带量采购，与省级带量采购如何衔接或者如何实现资源最大化利用，都是一个问号。
近日，陕西省医保局向由陕西牵头，10省（区、兵团）参与的省际联盟发出征求意见函，拟组织开展未过评药品带量采购。
从各省份采购结果看，非过评药品参加集中采购大大降低了采购价格。但将未过评药品纳入带量采购，最后会不会变成是企业“唯价格取胜”呢？药品质量如何来把关？
王颖向21新健康表示，国家担保信誉的国家集采，正在重新树立政府采购药品的公信力，并解决了以往不能保证量的问题，企业中标后可以按量安排计划生产，而且签订合同即付一部分款项，让其既节约了成本，又保证了一定的利润，还不需在渠道和中间环节浪费资源。
“国家集采的前提条件是产品通过一致性评价，就是要保证药品的质量。省级集采和省际联盟集采，在没有执行国家集采前，也是带量的。如果省级集采能和国家集采一样，保证药品质量，保证采购数量，及时支付企业费用，那么不管是集采过完评审、国家暂时没集采的品种，还是集采未过评审的品种，都是有积极意义的。”王颕说。
不过，王颕也指出，如果省级集采无法有效的解决上面的问题，特别是药品质量问题，那集采未过评审的药品就要好好规划：会不会产生新的权力寻租？会不会唯低价中标？能不能及时支付货款？特别是药品质量如何保证？假如企业报了一个最低价，但是没有中标，并且大家都没过评审，又如何去评判中标标准？这就是权利寻租产生的关键点。
目前各省出台的带量采购标准也不一：
江西省《关于印发江西省药品带量采购和使用工作实施方案的通知》显示，江西省所有公立医疗机构根据上一年度实际采购量，预估并上报汇总后，形成全省年度采购用量。1家企业中选的，取年度采购用量的50%为约定采购总量。2家企业中选的，取75%为约定采购总量，其中50%作为最低价中选企业的约定采购量，25%作为最高分中选企业的约定采购量，非中选药品竞争其余的市场份额。
公立医疗机构在优先采购中选药品，且保证中选药品用量的前提下，可通过省医药采购服务平台采购使用价格适宜的非中选药品。采购非中选药品的数量，按比例关系折算后，须与采购的中选药品数量保持一定比例关系：1家企业中选的，非中选药品与中选药品的数量比例不得高于1∶1；2家企业中选的，数量比例不得高于1∶3。医疗机构采购符合上述条件的同品种未中选药品，视作符合“一品两规”要求。
湖南省从质量出发，把专利药放到第一层次，过评与过期专利在第二层次，同时将未过评产品中获得国家自然科学家、重大新药创制等奖项，在制剂本身及新增适应症的药品划分为第三层次，其余为第四层次，并允许多质量层次同时中选。
广西省将参加招采的药品分为3个质量层次，其中过评与专利在第一层次，普通GMP在第三层次，第二层次则设计了一个充满争议的九选三制度（以下九个条件任意符合三个：出口药、3-4类新药、原料资产、产量前10、IS014000、企业标准高于国家国家标准、长效期、15个中标省份、2015年广西中标）。
此外，福建三明、江西、青海和山东省采用对未过评产品的综合评分来确定中选产品，兼顾了质量、供应、价格三大模块。分析人士表示，这种建立综合指标体系的考核方式最为合理，可行性高。
据了解，早在今年4月份，武汉带量采购中就首次囊括非过评药品，这是政府集采首次纳入非过评药品。
对此，武汉本土一医药从业人员向21新健康记者解释称：“一方面，通过一致性评价进度较慢，跟不上带量采购的品种增速需求；另一方面，受疫情影响，今年医保资金压力大。多一些品种进入带量采购，把价格降下来，可以缓解医保支付压力。”
在上述人士看来，武汉模式实际上是在此基础上放宽了准入门槛，实行了定向谈判的机制，最终同样是想达到进一步挤压药品价格水分的目的。随着今年经济下行压力进一步加大，对于用量较大的非过评品种的地方带量采购，武汉模式被推广到全国，地方集中采购产品允许未通过一致性评价。
北京鼎臣医药咨询创始人史立臣指出，今年国家层面和地方层面对于非过一致性评价的品种，采购品种的扩围一定会加速。受疫情影响，今年医保资金花费200多亿元，现在还在持续。经济因素会促使品种扩围加速。
根据上述说法，降低、优化医保支出或是医疗改革的方向。
近日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》明确，城镇职工医保个人账户缴费的部分将被划入统筹基金，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
根据2019年医保统计公报，个人账户累计结存为8426亿元，而2018年个人账户累计结存为7284亿元，一年结存增幅近千亿元。有业内人士粗略估算，改革后统筹基金将会增加2000亿元左右。
但反观全国医疗费用，也在不断增加。2009-2018年，财政投入近9万亿元，2018年投入1.5万亿元。有说法指出，这2000亿元会不会是杯水车薪？能在多大程度上支持门诊报销50%以上的门诊共济，解决“看病贵”的问题？
国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、北京大学健康发展研究中心主任李玲教授表示，对于全国总医疗费用，2000亿元当然是杯水车薪，但总体来说还是能推动门诊共济，减少住院比例。
过去在门诊报销很少的情况下，患者有点小病，医院和个人为了报销，都希望安排住院。这就导致了中国拥有全世界最高的住院比例——近20%，有些地方住院率高达25%。实际上，我国门诊率和住院率在2010年后随着新医改医保覆盖的提高，有了较大幅度增长，但同期美国等发达国家的住院率都在10%左右，而且在稳步下降。
这次改革能把原来部分住院报销的资金挪到门诊报销，也能少占用病床资源，推进医生医院的对症施治。
鉴于住院报销比例还是高于门诊，如果医院要创收，可能还会使比较多人选择住院。所以增加2000亿是一个进步，但效果有待观察。
本文首发于21新健康（Healthnews21）
(作者：朱萍,吴竟 编辑：徐旭）