因为在家无法得到好的护理，在普通的养老机构也无法满足护理需求，大量失能人员只能选择常年住院不出，这一现象被称为"社会型住院"。

这一社会现象并不少见，不加干预的话会变得越来越普遍。

因为我国已进入老龄化社会，2019年底60岁及以上人口超过2.54亿，失能人员已超过惊人的4000万！

近日，国家医保局会同财政部联合下发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，要求扩大长期护理险试点范围，在首批15个试点城市的基础上，新增加了14个试点城市。

《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》下发

最关键的是，文件中明确提出要将长护险打造成独立险种，单位和个人按同比例共同缴费。

由此可以看出，长护险已被国家看做是应对人口老龄化、缓解失能人员"社会型住院"问题的一大利器。

同时也意味着长护险将成为养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险之后的社保"第六险"。

长护险变成社保"第六险"后，我们个人的缴费负担是不是更重了？更为重要的是，强制购买长护险是不是必要，失能是一个必然的风险吗？

一、为何要打造长护险？来自日德美的启示

世界上单独建立长护险的国家只是极少数，我国是否要将长护险独立为"社保第六险"一直都存在争论。

为何这次国家铁了心要把长护险建成独立险种呢？

最主要的原因还是开头说的国内"社会性住院"形势严峻，失能人员长期住院不走，占用了大量医疗资源，造成医保基金支出的急剧增长，最严重的情况则可能会拖垮医疗保险。

日本、德国、美国等很早就进入老龄化阶段的国家，就是在"社会性住院"的压力下，催生了长期护理保险。

日德美中的老龄化进程对比

1、日本的介护保险制度

日本是个老龄化严重的国家，1970年就进入了老龄化社会（老年人口占比7%），1995年迈入深度阶段（老年人口占比占比14%），2010年迈入超级阶段（老年人口占比21%）。

为了应对社会老龄化危机，日本很早就开始探索养老问题，研究出了极具特色的介护保险制度。

所谓"介护"，是"身体照护"和"家庭服务"的双重概念，包括身体清洁、协助饮食起居以及家务服务等。

日本根据移动、进食、排泄、洗浴、穿脱衣、视听力、修饰、记忆力、情绪行为、工具使用等十项内容，将老人的介护等级分为7类。

日本介护保险申请流程

当被保人申请介护服务时，管理部门会在听取主治医生意见的基础上，派遣调查员前往申请人家中调查健康状况，并在30个工作日内为其认定介护等级。不同的介护等级将给予不同的照护服务。

介护计划实施半年后，还会根据被保人最新的健康状况，重新调整介护等级。

这项制度提高了日本老人的生活质量，缓解了严重老龄化带来的影响。截至2019年1月，日本通过介护保险接受养老服务的人数达508.1万人，其中接受居家护理服务的人数达381.0万人。

日本接受介护服务的人数

2、德国长护险双轨机制

德国同样也是一个超级老龄化国家，1950年即进入老龄化，并在2010年迈入超级阶段。

德国在1994年通过《长期护理保险法案》，并在1995年正式引入了长期护理保险制度。

德国的长护险走得是社会保险与强制性商业保险相结合的双轨运行模式，根据国民的收入状况决定其参加社会性长护险还是商业长护险。

他们会制定一个强制医疗标准线，低于这条线的德国居民被强制纳入社会性长护险保障范围中，高于这条线则可以在社会性长护险和商业长护险中二选一。

大原则就是"低收入者强制参保、高收入者自主选择参保类型"。

在资金筹措方面，社会性长护险由政府、雇主和雇员三方共同承担；商业长护险则主要由投保人个人承担。

德国社会性长护险保费构成

目前而言，社会性长护险由于具备强制性，在德国占据绝对优势，参保人数约占德国总人口的86%，商业长护险约占12%左右。

3、美国长期照护保险

美国虽然早在1950年就进入了老龄化，但老龄化进程发展的相对较慢，目前处在深度老龄化阶段，预计2030年才进入超级老龄化。

美国在1986年就制定了专门的《长期照护保险示范法规》，明确规定了长期照护保险各方的权利、义务和最低标准。1993年起，几乎全美的所有州都以该法规为基础，建立了相应的法律法规。

目前，美国的长护险是由公共长护险和商业长护险组成，主要提供5项服务内容。

美国长护险服务内容

美国的公共长护险市场占比大约在60%，资金完全由政府提供，其中联邦政府承担55%，州政府承担45%。

而商业长护险则完全参保人自己缴纳保费，原则上每日最高支付费用不超过150 美元，目前市场占比7%。

剩下的长护险费用则包括个人自付（29%），以及退伍军人管理局和慈善计划等（4% ）。

由于公共长护险费用完全由政府承担，导致美国政府承受了很大的融资压力。

二、中国失能群体照护，一个不容乐观的现实

总体而言，我国对失能群体的关注并不多，60岁以下各年龄段投保商业保险的人群中，购买长护险的比例很低，平均只有8.2%。

中国成年人商业人身保险购买比例分布

从这些数据可以清晰地发现，国人并没有意识到失能会给个人和家庭带来巨大的经济负担。但现实往往是残酷的。

根据《2018-2019中国长期护理调研报告》显示，以巴塞尔（Barthel）指数来衡量，23个调查城市中有4.8%的老年人处于重度失能，7%处于中度失能，总失能率为11.8%，超过十分之一的老年人在穿衣、吃饭、洗澡、如厕等方面的基本生活无法完全自理。

其中，65岁是失能的关键时间点。无论是轻度、中度，还是重度失能状态的老年人，第一次出现自理问题的年龄均在65岁左右。

首次失能时间及失能经历时间

这说明失能问题和疾病、意外不一样，是随着年龄增长，身体机能和认知能力出现的不可逆退化。用健康险、意外险无法转移失能风险，必须依靠单独的长期护理保险。

而65岁这个时间节点，更是让我们不能忽略发生失能风险的概率。

目前，国内失能服务主要还是依靠家人或保姆等非专业人士。

根据调查结果，中度失能照护靠子女的占40%、靠配偶的占22.1%、靠保姆的占10.8%，医院、养老院、护理院等第三方专业机构占比25.4%。其中，只有32.1%的中度失能老人购买了第三方服务，平均费用为每月2000元。

重度失能的情况也差不多，子女照护占35.4%、配偶照护占18.4%、保姆照护占12.6%。不过重度失能对专业第三方机构的依赖性会强一些，占比达到32.6%。其中，34%的重度失能老人购买了第三方服务，平均费用为每月4532元。

中重度失能人员照护现状

对于中、重度失能老人而言，每月的服务支出会造成很大的经济压力，而且很大一部分费用支出会转移到子女身上，也增加了子女的经济负担。

以重度失能为例，一半以上专业照护服务购买者的每月费用占可支配收入的比例超过了90%。子女是主要的费用承担者，平均需承担49.1%的费用。

因此，我国失能群体的专业照护现状并不乐观，经济压力也往往被人忽视。

失能虽然不是一个必然风险，但其实是一个可预见的、概率并不低的风险。在专业照护下可管理、可控制、甚至可逆转，可以采取积极的预防和健康管理手段，也可以通过保险等手段来转移经济支出风险。

三、从青岛，到14，再到29

虽然我们感觉是"社保第六险"的名号，一下子把长护险推到了我们面前，但其实国家很早就在探索建立长护险的制度，而最早开始研究长护险的就是青岛市。

1、青岛市十三年摸索长路

早在2002年，青岛市在基本医疗保险制度建立时就开始探索实施老年医疗护理工作，提出由符合条件的定点二级医院承办家庭病床业务。

2004年，青岛市又积极引入社会力量，扩大社区医疗服务覆盖面，成为长护制度中居家护理的主要载体。

2006年，青岛市规定符合条件的社区卫生服务机构也可承办家庭病床业务，开展上门医疗护理服务，对象为长年卧床、病情达到住院标准、需定期上门服务的完全失能老人。

2011年，青岛市出台了《关于对老年参保患者试行医疗专护管理有关问题的通知》，建立了由二级医院提供医疗专护服务的制度。

2012年6月19日，青岛市人社局等9部门联合出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，并于当年7月1日在全国率先实施覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度。

2015年1月，城乡医保也纳入统筹，从职工基本医疗保险历年结余基金中划转20%一次性划给护理保险19.8亿元，作为启动和支持基金。长期医疗护理保险制度进一步辐射到广大农村居民。

从02年到15年，在这十三年的时间里，青岛市给我国的长护险制度摸索出了一套宝贵的经验。

2、15个城市试点起航

2016年，我国长护险迎来关键性转折。

当年6月，人社部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定在山东省青岛市、江苏省南通市、吉林省长春市等15个地区开展长期护理保险制度试点，正式拉开了我国长期护理保险的序幕。

同年10月，《"健康中国2030"规划纲要》提出完善医疗服务体系，加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设。

15个地区根据各自地区特点和经济状况，制定了因地制宜的长护险方案。但15个地区也具备两个相同的特点：一是保障对象以重度失能为主，以按比例支付和定额支付为主；二是依然依附于医保基金。

首批15个试点城市长护险规则

四年试点工作积累了不少经验，也取得了不错的成效。不过也反映出一个问题：长护险如果长期由政府兜底，压力会非常之大，不具备可持续性。但社会上商业护理险的产品太少，在售护理险数量只有90款，保费占据健康险市场份额还不到1%，暂时难以担起大任。

3、扩军至29家，独立险种雏形将成

近期引发社会热议的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，则再次扩充了长护险试点的队伍，在原先15家的基础上，再次增加了14个试点城市。

新增的14个长护险试点城市

扩军还只是一方面，这次的指导意见为长护险提出了未来的规划道路，那就是"坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进"。

这就是告诉我们，"社保第六险"很快就要来了，在29个城市试点结束后，很可能就要正式纳入社保体系之中。

四、个人和单位缴费压力会增加吗？

长护险成为"社保第六险"后，资金从哪里来？

《指导意见》给出了明确答案，将以单位和个人缴费为主，原则上按1:1比例分担。

这么做会增加个人和单位的缴费压力吗？

单位的缴费压力暂时不会增加，《指导意见》中提出将从单位缴纳的职工医保费中划出一部分作为长期护理保险的单位缴费。不新增单位负担。

个人缴费部分目前不强制额外支付，可以从职工医保的个人账户中扣缴。

如果是特殊困难退休职工，《指导意见》提出可通过财政等其他筹资渠道给予适当资助，帮助困难群体进入保障网。

虽然说没有增加我们的缴费压力，但医保个人账户的钱是属于我们的个人财产，每个月从中划去一部分用来缴纳长护险保费，其实仍然是我们自己出了钱。

尽管如此，我国推行公共长护险是一种必然。

美国用了60年进入老龄化社会，英国用了80年，法国用了115年，瑞士用了85年，而中国仅仅用了18年的时间就迈入了人口老龄化。

照这个速度发展下去，中国可能在2035年就要进入超级老龄化阶段了。

这个速度实在是太快了，无论是国民心理还是照护机构，整个社会都没有做好充分的准备，推行长护险已经迫在眉睫。

长护险之所以要独立运行，目的是将医疗需要不强烈、但需要长期照护的人群从医疗保险制度里分离出来，提高医疗保险基金的使用效果，并使有长期照护需求的人群能够得到持续的照护及经济资助，还能大大缓解失能患者"社会型住院"问题。

那么，参保长护险后，什么情况下能得到给付呢？

《指导意见》对此也有明确说明，失能状态持续6个月以上的参保人员可以提出申请，通过失能评估认定后，方可按规定享受相应待遇。协议机构和人员提供的基本护理服务费用的70%左右将可以得到报销。

因此，最后我还得再提醒两点。

养老问题不是靠一个长护险就可以解决的！长护险更关注的是中重度失能人群，养老保障还需要靠基本养老保险、企业/职业年金、商业养老保险共同构建。

此外，成为"社保第六险"的长护险，只能确保广覆盖，报销比例是受限的，而且照护机构的level无法保证。

想要得到更好的照护，商业长护险也需要尽快发展起来，毕竟有两条腿才能跑得快！

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（作者：今日说保 ）

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