关于工伤保险与雇主责任保险 相互关系问题的思考

作者： 曹劼

工伤保险与雇主责任保险虽然两者一个是社会保险范畴一个是商业保险范畴，但是在实践中无论是在责任范围、适用情形、给付标准上均有大量的重叠和交叉，使得工伤保险和雇主责任保险在实务操作过程中存在很大程度的竞合问题。本文试图从两者在适用规则时存在争议的两种主要模式进一步梳理探索工伤保险和雇主责任保险的关系。

一、 工伤保险与雇主责任保险的补充获赔模式

所谓补充获赔模式主要是指将雇主责任保险作为工伤保险的补充，在发生工伤事故的情况下，首先通过企业或劳动者及其家属向社会保障部门申请工伤补偿待遇，在工伤补偿后不足部分以及需要企业自行承担部分再通过雇主责任保险进行补充赔偿。笔者认为这种模式的合理性主要有以下几个方面的理由：

一是遵循了责任法定这一基本原则。首先，笔者发现目前主流的雇主责任保险条款在保险责任部分几乎完全援引了《工伤保险条例》的工伤情形认定规则。因此工伤保险和雇主责任保险两者面对的客观事实是一致的。其次，依据《工伤保险条例》符合工伤情形的劳动者应依法享有工伤保险待遇。最后，在司法审判领域根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条

亦明确了依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。由此，我们不难得出结论，在发生法律规定的工伤情形时，作为用人单位或劳动者可以且应当首先通过社会保险的相关制度安排获得相应的补偿。二是遵循了雇主责任保险的相关合同条款。笔者发现目前主流保险公司的雇主责任保险产品均有类似排除其他获赔情形仅承担差额责任的限制性表述，雇主责任保险合同是在保险人与作为用工单位的被保险之间签订的平等主体间的民事商事合同，在不考虑免责条款说明义务的情况下，保险人承担“差额责任”，是双方真实的意思表示，应予以认可。三是遵循了损失填补的保险原理，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）责任保险是在第二章第三节第六十五条定义的。因此可以明确，我国的保险法体系下责任保险合同是作为财产保险合同进行规制和调整的，在财产保险领域，保险人以被保险人实际遭受的损失为赔偿限度，那么在发生工伤事故时，由于实际发生的损失已经在工伤保险的范围内得到补偿，因此雇主责任保险只需要作为补充赔偿的手段填补实际损失与工伤保险的差额即可，这符合财产保险损失补偿原则，避免了道德风险和当事人的不当得利。

基于上述三点理由的考量，雇主责任保险作为工伤保险的补充赔偿模式无论在商业保险案件理赔实务还是司法审判领域均得到了较为广泛的认可，但正是因为工伤保险制度的不断完善，劳动者维权意识和诉求标准不断提升，根据现行的《工伤保险条例》留给现有雇主责任保险产品进行补充赔偿的空间明显缩小，如果单纯将雇主责任保险作为工伤保险的补充手段其存在价值遭到质疑。

二、 工伤保险与雇主责任保险的兼得获赔模式

所谓兼得获赔模式是指在发生工伤保险事故的情况下，用人单位或者劳动者及其家属可以同时、独立申请工伤保险和雇主责任保险，这种模式的合理性主要表现在以下几个方面：

一是两者分属不同法律关系，受不同的法律部门调整。首先，工伤保险的核心内容属于社会法律关系，受社会法法律部门调整，它是一种纵向的法律关系，主要调整的是国家的社会保障行政管理机构与用人单位、劳动者之间的权利义务关系。而雇主责任保险的核心内容属于民事、商事法律关系，受民商法法律部门调整，是一种横向平权法律关系，它主要调整的是保险人（商业保险公司）与被保险人（投保的用人单位）以及用人单位的员工之间的权利义务关系。工伤保险的目的是落实社会保障制度以及实现社会劳动参与者依法应当享有的基本权利，是一种普遍的社会福利。无论是否有其他商业保险存在，它都应当独立的发挥其作用。而雇主责任保险是基于商业保险合同约定，在发生保险事故时，在保险合同约定的相应的责任范围内独立进行赔偿，另一方面我们还应当注意到，根据《中华人民共和国保险法》第十九条关于免责格式条款无效性之规定，基于这一法律规定，兼得获赔的观点认为保险人作为雇主责任保险格式合同的提供方坚持雇主责任保险补充工伤保险，实际上是以工伤保险待遇补偿为前提和前置条件，相对免除了保险人在发生保险责任时履行赔偿之义务，变向排除了被保险人获得商业保险赔偿的权利，因此在法理上是存在瑕疵的。

二是从立法原意上看，虽然工伤保险与雇主责任保险的目的都是一种经济给付，根据《工伤保险条例》第一条将工伤保险的目的定义为工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。而责任保险的定义为以被保险人对第三者依法应当承担的赔偿责任为保险标的的保险[1]。前者为补偿、而后者为依法赔偿，两者虽然只有一字之差，但是性质却完全不同，通说认为赔偿是以违法行为为前提的，而补偿却并不以违法行为为前提，更多考虑救助、援助等社会公平价值。同时工伤保险和雇主责任保险的被保险人也是不同的，前者为应当参加工伤保险的职工和劳动者个人，而后者是通常是投保雇主责任保险的企事业单位。由此可以得出结论工伤保险与雇主责任保险在设计初衷上应当是独立并行的。

三是工伤责任的特殊性，工伤事故责任作为一种无过错责任，已是普遍共识，基于无过错责任这一大前提，假设用人单位即便未按规定给劳动者办理社会保险而只是投保了雇主责任保险，在发生工伤事故时，保险人也必须且只能依据现有的法律法规对于工伤情形、标准的事实认定进行赔偿。在实践中，保险人希望以用人单位未按规定参加工伤保险为由进行抗辩拒赔也是无法得到现有的法律法规支持的，这也就证明了雇主责任保险与工伤保险两者的独立并列关系。

另一方面笔者注意到针对工伤责任的特殊性，在司法审判实践中出现了一种更为激进的观点“将雇主责任保险简单的认为属财产保险合同，实际上是阻隔了投保人雇主与雇员的联系，将雇主对雇员的责任独立出来作为保险标的，是对保险合同的片面解释。合同的本意实际上是雇主为了降低自身的责任风险，以雇员工作期间的人身伤亡为投保标的，以雇主自身应负的责任为保险投保范围而订立的保险合同，实质上仍属于人身保险合同。”[2]笔者认为，虽然将雇主责任保险合同解释为一种人身保险合同不具有普遍意义，但是正是由于工伤责任中存在很强的人身因素，使得上述认为雇主责任保险具有人身保险合同特征的观点在保护劳动者作为弱势方的利益角度确有实践价值，例如在一些发生劳动者因为工伤事故死亡、伤残的情况下由于人的身体和生命的无价性，那么雇主责任保险将不受财产保险损失填补原则的限制，劳动者及其受益人自然能够同时兼得工伤保险补偿及雇主责任保险赔偿。

四是在保险实务操作中雇主责任保险与工伤保险大量存在相互替代而非相互补充的情况。根据中华人民共和国人力资源和社会保障部公布的2019年度人力资源和社会保障事业发展统计公报显示2019年年末全国就业人数为77471万人，参加工伤保险的人数为25478万人[3]工伤保险的参保人数仅占全国总就业人数的32.8%。由此可知我国工伤保险的参保人数有限，保险覆盖率还相对较低。而在实践中，由于雇主责任保险的费率较工伤保险的费率普遍偏低，典型企业在相同情况下，雇主责任保险和工伤保险方案费率对比如下表所示[4]：

因此可以推知部分用人单位为了节省用工成本，通过购买雇主责任保险替代工伤保险，在发生工伤事故时直接通过雇主责任保险向保险公司申请索赔的现象是客观存在的。虽然这种用人单位规避法律、逃避社会责任的行为违背了相关法律法规的要求，但是反观也变相证明了，实践中雇主责任保险与工伤保险的独立并行和替代关系。

三、 相关制度完善以及方案设计的意见建议

虽然，目前工伤保险与雇主责任保险补充获赔仍然是实践中坚持的主流观点，但是我们不难发现目前这种补充获赔模式的制度设计并不完善，很大程度上，所谓的补充并非是通过商业保险主动增加劳动者救济和福祉的补充，反而成了当工伤保险缺位时的一种被动补救。这与社会保险制度的初衷是背离的，同时在保险实务中，多数保险公司为了规避赔偿风险也将是否参加工伤保险作为是否承保的关键核保要素，从长远看这并不利于雇主责任保险的深度推广和长远发展。为改善这种局面笔者建议如下：

（一）加强法律监督和执法检查

工伤保险作为社会保障制度体系的一个重要组成部分，是劳动者享有的一项基本权利，行政机关及司法部门应加大对于工伤保险制度的执法和监督力度，提高工伤保险的参保基数，建立健全相应的监督、投诉、举报、监管机制。通过综合手段确保工伤保险作为一种强制保险得到有效的推广实施，做到应保尽保。

（二）优化雇主责任保险的方案设计

针对雇主责任保险，应当充分考虑与工伤保险的衔接，尤其在费率水平、承保条件、责任范围、赔偿额度上进行产品创新和优化，建议探索在以工伤保险为一般性、基础性保障基础上开发针对性更强的专属产品，使雇主责任保险作为一种可选择的商业保险在基本的工伤保险基础上既避免雷同重叠，又能切实加强相关的保障范围提升赔偿给付水平，真正为用人单位和劳动者提供更全面、更完善的保障措施，支持、补充和完善我国现有的社会保障制度。

（三）做好衔接管控

在具体实务操作层面应当加强工伤保险与雇主责任保险的制度衔接制定相应的法律法规明确两个险种在承保、理赔环节的关系和操作顺序规范，避免出现在强制投保的工伤保险和商业性雇主责任保险之间选择投保的“钻空子”行为，同时建议加强政府部门与保险公司的信息共享平台和联动机制建设，在技术层面确保两个险种的衔接以及规范运行。

（作者：chinchilla ）

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