名医说|中山大学孙逸仙纪念医院副院长刘超: 5年生存率不到5%,如何降低胆囊癌的发生?

21新健康唐唯珂 2021-04-20 15:13

“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”,预防很重要。

随着居民收入水平的不断提高,国人的自我健康管理意识也在不断增强,每年进行健康体检已成为越来越多的习惯选择。特别是上班族,由于生活饮食不规律,工作压力大,胆囊结石、胆囊息肉等胆类疾病已经成为体检报告上的高频词汇。

面对这类疾病,肝胆科医生也不断重复告之患者无需打针,也不需吃药,更不需要手术,只要定期复查就可以。不过,也有少数患者被告知需要进行手术治疗,甚至摘除胆囊。那么,胆类疾病什么情况下需要手术呢?

网上有传言胆囊结石或胆囊息肉如果不及时手术切除,最终会进展成胆囊癌。而胆囊癌的治疗效果非常差,存活5年的机会不足5%。这是骇人听闻还是事实?

4月15日-21日是第27个全国肿瘤防治宣传周,今年的宣传周主题是“健康中国健康家一关爱生命科学防癌”。日前,21世纪经济报道“名医说”栏目专访了中山大学孙逸仙纪念医院副院长、胆胰外科主任刘超,请他为我们介绍普通人如何前置防治胆囊类疾病特别是胆囊癌的相关知识。

《21世纪》:很多人在体检中会发现胆囊结石和胆囊息肉这种类疾病,如不及时治疗会有什么危害?

刘超:胆囊结石和胆囊息肉是我们的常见疾病,特别是在成年人中比较高发。胆囊结石如不及时治疗可能会引起以下疾病:

(1)胆绞痛。典型的胆绞痛是指病人在心口窝(剑突下)、右上腹部位发生的剧烈绞痛,这种疼痛会向右肩部或者右侧腰背部放射。

(2)急性胆囊炎。除了胆绞痛的临床表现外,还可能会出现发热等症状。

(3)慢性胆囊炎。主要表现为慢性的右上腹痛,进食油腻食品后症状加重。部分病人会表现为剑突下疼痛不适,这类病人容易被误诊为胃炎等疾病。

(4)急性胆管炎。当胆囊结石从胆囊排出,卡在胆总管,导致胆总管梗阻,胆汁排出不畅,会导致细菌感染,继而引发急性梗阻性胆管炎。表现为皮肤巩膜黄染,同时伴有发热、腹痛等症状。

(5)急性胰腺炎。在我国,约50%的急性胰腺炎由胆道结石引起,又被称为胆源性胰腺炎。而急性重症胰腺炎具有非常高的死亡率。

(6)胆囊癌。流行病学研究显示,约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。而胆囊癌的预后非常差,T2期以上胆囊癌(肿瘤突破胆囊壁)即便行手术治疗,5年生存率不足5%。对于胆囊息肉而言,其主要的继发风险是胆囊癌的发生。

《21世纪》:胆囊结石和胆囊息肉什么情况下需要手术治疗?

刘超:目前,中华医学会及中国抗癌协会相关专业组/委员会制定的诊治指南或共识中,认为以下情况需要进行胆囊切除术:

(1)有症状的胆囊结石,不论单发结石或多发结石,建议行胆囊切除术;需要注意的是,部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者,临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状,患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后,建议行胆囊切除术。(2)无症状的胆囊结石,具有以下情况之一者,建议手术切除胆囊:①单发结石,直径超过3cm;②多发结石,具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险;③合并瓷化胆囊;④合并糖尿病;⑤影像学检查提示胆囊壁显著增厚,不排除胆囊癌变;⑥影像学检查提示合并黄色肉芽肿性胆囊炎;⑦直径小于3cm的单发结石,虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚,但如果伴有胆囊癌家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史,建议手术切除胆囊。

胆囊息肉在体检中发现比较多,根据将来有无癌变可能,分为高风险和低风险,与息肉的大小、数目、基地宽度、生长速度、血供、种类,以及病人血清肿瘤标志物、年龄等相关。一般情况下,如果胆囊息肉有如下特征,认为其属于高风险,具有恶变倾向,建议手术切除:(1)直径≥10 mm;(2)合并胆囊结石、胆囊炎;(3)单发息肉或无蒂息肉,息肉生长速度快(生长速度>3 mm/6个月);(4)腺瘤样息肉。

《21世纪》:很多人担心胆囊切除手术风险高,对人体影响很大,是否是这样呢?

刘超:随着外科技术的发展,目前,腹腔镜胆囊切除手术成为了胆囊切除的标准化手术。该手术有以下特点:①创伤小,只需要在腹壁上开3个0.5—25px的小孔,避免了传统开放手术后产生的大的疤痕;②恢复快,术后当天就可以进食,第二天就可以下床活动、出院,一个星期后可以从事非体力劳动。

在某些中心,腹腔镜胆囊手术还可以作为日间手术开展,即手术后当日出院。对于很多人担心的胆囊切除后会导致消化功能的问题,一方面,很多胆囊结石会合并慢性胆囊炎,这类的胆囊其正常的生理功能已经基本丧失,切除胆囊后对生理功能的影响很小;另一方面,胆囊切除后,部分患者的胆总管会出现代偿性扩张,在某种程度上会弥补胆囊的功能。实际上,在临床观察中发现,胆囊切除术后真正出现严重消化不良的病例数非常少,反而很多患者反映术后消化功能变好了。

《21世纪》:对于无症状的胆囊结石或胆囊息肉人群而言,平时需要如何做才能预防胆囊癌的发生呢?

刘超:部分人群只是体检的时候才发现患有胆囊结石或胆囊息肉,而平时并无明显不适。这部分人群拿到检查报告后首先需要到肝胆外科门诊进行咨询,由专业的医生进行判断,是否需要进行手术治疗。如果您符合上面的胆囊切除指征,医生一般会建议您行腹腔镜胆囊切除术。如果没有明确的手术指征,一般需要您每半年进行1次肝胆超声检查,动态观察胆囊结石或胆囊息肉的变化。如果在这个过程中出现胆囊结石相关症状,或胆囊息肉增大至10mm以上,还是建议行手术治疗。

《21世纪》:在您常接触的病例中,有没有出现对胆囊息肉或者胆囊结石未予重视,最后出现不太好的结果的情况?

刘超:的确,我们在临床工作过程中经常会遇到这样的案例。5年前我们接诊了一位患者,病人本身是某家医院的口腔科医生,在单位的多次体检中都发现有胆囊结石,而患者也有典型的慢性胆囊炎表现。患者所在医院的肝胆外科同事多次建议其行胆囊切除手术。但该患者自己认为口服点消炎利胆药物可以明显缓解症状,手术切除胆囊又会“大伤元气”,而胆囊癌变也只是小概率事件,故一直拖着不肯手术。最终患者出现了持续腹痛不缓解、黄疸、腹水等症状,来我院就诊检查后发现已经是胆囊癌晚期。

另外一个病例,是位50多岁的银行职员,前不久因胆囊癌去世,我们对此都表示很可惜。他每年体检都显示出有胆囊息肉,最早一次是在2017年。2018、2019年体检发现息肉明显增大,但因无腹痛等症状未给予重视。2020年国庆期间,因上腹痛去医院检查,发现胆囊癌并肝脏、肺脏转移。虽然随后进行很积极的治疗,使用了最新的化疗、免疫及靶向治疗方案,也未能挽救他的生命,治疗过程病人也是较痛苦的。

以上两个病例,如果早点听从医生建议行胆囊切除术,就不会有后面的胆囊癌发生。对于有手术指证的胆囊结石和胆囊息肉,我们建议患者尽早接受治疗,不要等到癌变。虽然说对于早期胆囊癌的治疗效果非常好,但是目前的临床检查手段,包括B超、CT、MR检查及实验室检查也很难发现。

《21世纪》:那我们日常普通人在护肝和护胆这些方面,除了体检,在饮食、作息上还要注意什么?

刘超:胆囊结石的预防要少吃胆固醇含量高的食物,含胆固醇多的食物虽然口感很好,但不能过量,蔬菜、水果和五谷杂粮也要吃,不能偏食。然后就是希望大家要养成定时吃饭的习惯。特别是早餐,大家还是要按时吃。经常不吃早餐,胆囊会缺乏节律性的收缩,胆汁淤积时间长,容易得胆结石。

《21世纪》:能不能通俗解释一下医学上的原理为什么不吃早餐会引起胆汁淤积?

刘超:因为胆汁是由肝脏分泌的,肝脏分泌的胆汁比较稀薄,它们是在胆囊里面浓缩和存储的。当我们进餐需要消化的时候,胆囊就把胆汁排放到小肠里。如果我们经常不定时吃饭,胆囊就缺乏节律性的收缩和舒张。就像一杯水保持静止不动,里面就会出现沉淀,进而形成胆囊结石。

《21世纪》:目前认为,很多疾病重在预防。胆囊疾病是否也是这样呢?

刘超:两千多年前的《黄帝内经》告诉我们:“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”。“治未病”是中医的健康观,是古代医家几千年来在预防和治服疾病的过程中不断总结和完善的“未病先防、既病防变”的科学思想,是中医学奉献给人类的健康医学模式。胆囊疾病的预防和治疗也是一样,首先要预防疾病的发生,如果疾病已经发生,阻止其从小病转变为大病,大病转变为不治之病是最重要的。

很多大病其实都是从小病开始的,只要治疗这个小病,大病也就不会发生了。即使发现,在早期都可以治愈,也不是说都治不好。有些人有些不正确的观念觉得小病不用治,大病去医院,我们非常不赞成什么事情熬到最后都成了晚期,患者会非常痛苦,治疗代价也会更大,治疗效果也没有早期的好。

编委|于晓娜

编辑|徐旭 

记者|唐唯珂

拍摄|甘俊

剪辑|王博

传播统筹|丁青云 曾婷芳 

海报设计|郑智欣

字幕|王博

(作者:唐唯珂 编辑:徐旭,剪辑王博)

唐唯珂

产经版记者

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