医疗纠纷中，患者维权到底有多难？
4月18日，一名自称北京大学第三医院肿瘤内科医生的知乎用户“张煜医生”，在知乎连发两条动态揭露“肿瘤治疗黑幕”。其痛批同行诱骗治疗致患者人财两空，并且呼吁国家早日设立医疗红线。其后，“张煜医生”自称迫于压力和可能带来的后果，将上述文章删除。
这一事件迅速登上微博热搜，引起舆论的广泛关注。4月19日，国家卫健委发文回应，将立即开展肿瘤治疗有关网络信息调查处置工作。4月20日，北医三院回应，已关注此事，发文系个人行为。
“张煜医生”指出，患者医疗维权难是发生不良医疗行为的原因之一：“患者作为弱势群体，往往只能选择相信医生而难以了解到治疗错误，甚至即使知道治疗错误却也无力反抗。给卫健委的投诉往往被打回医院自行处理，于是只能诉诸于法律，但是法律程序的复杂繁琐和高昂花费，往往使受到伤害的患者望而却步。一些收入本身偏低的患者，因病致贫，更加难以负担维权的高额花费。”
医疗纠纷形势加剧
由医法汇发布的《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》（以下简称《报告》）显示，近两年，我国医疗损害责任纠纷数量持续上升。继2018年医疗纠纷5连降后，2019年案件数量出现反弹，2020年持续增长，当年度医疗损害责任纠纷案件总计18670件，比2019年增加了约3%。
那么，近两万起医疗纠纷案中，患者胜诉率有多大呢？
《报告》将“患方败诉”限定为一审法院驳回患方诉讼请求，患方上诉后二审法院驳回上诉、维持原判的情形。数据表示，近三年医患双方的败诉率变化不大，在3047件二审判决中，医方败诉2425件，占比79%；患方败诉571件，占比19%。另外，2020年判决医方给予患方公平补偿的案件有51件，占比约2%，总数较去年有所降低。
长期关注医疗领域的北京雍文律师事务所医疗器械部主任刘伟向21新健康记者指出，公众对于胜诉败诉的看法存在误区，我们更该看重的是医方责任比例。据统计，医方承担同等责任和次要责任的案件数量最多，分别为673件、633件，各占比28%和26%；其次为医方承担主要责任的案件，为592件，占比24%。
“根据鉴定结论中双方的过错判定来看的话，院方承担的比例比较高，但是院方责任比较小，一般会判决院方承担次要责任或者轻微责任，而非主要责任。所以对于患者来讲，判决的比例是很低的。比如患者提出索赔100万，法院最后判决支持了10万，单从结果来看也是患者胜诉，因为院方负有责任。但是从最终支持的患者诉讼请求情况来讲，这在法律意义上不能算一个完全的胜诉。”刘伟指出。
浙江京衡（宁波）律师事务所律师章李也向21新健康记者表示，相对来讲患者胜诉率比较高。“这也是因为患方不是盲目起诉，基本上都是经过了医疗评估、认定医院存在过错的情况下才会起诉到法院。”
医疗维权到底有多难？
所谓医疗纠纷，是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构的纠纷。从确定医疗纠纷性质的角度出发，按照医务人员在诊疗过程中有无过失，可将医疗纠纷归纳为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷两大类。
据了解，发生医疗纠纷后，患方维权的途径有以下几种：
其一是跟医院和平谈判，通过双方私下和解的方式化解矛盾；
其二是诉请到当地医疗纠纷调解委员会，通过第三方平台达成调解协议；
其三是向人民法院提起诉讼，通过诉讼途径维护自身合法权益；
其四是向卫健委投诉。
从结果反馈情况来看的话，向法院起诉是目前医疗纠纷处理最主要和广泛的渠道。“张煜医生”文中提到的“给卫健委的投诉往往被打回医院自行处理”的情况确实存在。
刘伟向21新健康记者表示：“我们国家有多种投诉渠道，但也有一个就近解决机制，这可能会使得相应投诉由当事机构或上级部门来处理，造成既当裁判，又当运动员的弊端。我们在大量案件的处理中也接触过，患者会去向当地医调委或卫健委的医疗投诉科投诉，但是结果多数不尽人意。”
刘伟指出，其中原因在于，医院和相关卫生监督部门之间有一定的从属关系，而且卫健委相关部门没有相应执法权，只能进行调解。
但是对于很多患者来说，诉诸法律来说是一条不可及之路。章李表示，法律程序的复杂和花费的高昂对患者家庭来说，是一个不小的负担，尤其是因病致贫的患者。“有些患者就是因为打官司成本过高，最后不了了之。”
刘伟也指出，现在医疗纠纷最大的问题是诉讼成本高昂。“患者要先行承担很多费用，比如诉讼费、鉴定费、律师费等，无形之中增加了维权成本。现在国家也在作出制度调整，比如申请法律援助。但是法规依据有明确规定，不是所有人都能申请法律援助的，必须有家庭困难、劳动争议等人才能申请。不是每一个患者都符合法律援助条件，所以这不能惠及到每一个患者。”
过度医疗问题判定困境
所以在医疗维权中，患者目前依旧处于弱势地位，诉讼情况并不乐观。而患者主要面临以下三重困境：
第一，大量患者缺乏医学知识，患者和医方之间存在医学知识不均衡的问题。
患者的医学知识匮乏，导致其在前期诉讼过程趋于劣势。“对患者来说，医学具有很强的专业性，医疗事故发生以后，医院到底有没有过错，多大过错，什么样的过错，和损害存在怎样的因果关系？患方对此很难有一个认识。”刘伟进一步介绍称，一般来讲，针对医疗过错和因果关系的认定，绝大部分医疗纠纷是通过第三方鉴定机构来进行评价。
第二，患者举证困难，难以获取第一手材料。
由于缺乏了解，患者在和医院的纠纷发生之前，往往没有积极保留完整的证据，比如病历的封存。而且有些医院会为了规避责任，私自篡改病历材料，患者很难证明病历是否经过修改。
病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一。刘伟表示，大量案例中存在院方私自篡改病历的情况。“一方面，虽然国家对于病历有明确的法律规定，但是怎么执行是个问题。国家应该对此进行大力打击和处罚；另一方面，在医疗领域，院方针对病历有两种相关行为，一种叫篡改，一种叫修补，即诊疗过程中存在先实施后补病历的可能性，所以篡改的界定是很麻烦的。”
《报告》指出，司法实践中被“推定过错”涉及最多的情形就是病历资料问题。在医疗纠纷案件中，病历资料是最重要的证据，医患双方的争议点往往在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。统计结果显示，2020年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为21%，较2019年的16%有所上升；病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为36%，比2019年下降了9%；与此相对，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定的比例为18%，比2019年增加了6%；而医方作出合理解释的占比25%。
在刘伟看来，虽然现行法律加重了医疗机构的举证责任，出现了举证责任倒置的情况，但仍远远不够。“就医学知识的不对等来讲，单纯要求患者来提供所有证据，这是不公平的，所以患者维权难度非常大。”对此，他提出了两点建议，一方面是国家司法体制要有所改变，在增加司法解释上有一定的保护和倾斜；另一方面是内部体制的改变，卫健委应该对医院和医生的具体诊疗过程有相应规范，比如现在新兴的电子病历是否有篡改的可能？
第三，过度医疗问题判定困难。
目前，过度医疗问题的判定困难，很难取证，很难界定，也很难处罚。
此前人民日报曾报道称，北京某著名三甲医院的一位医生表示，肿瘤患者是过度治疗的“重灾区”。很多病人并非死于癌症本身，而是死于过度治疗。如对于一期肺癌患者来说，手术治疗后的5年生存率可达到90%，国际上公认这类患者术后化疗并不受益。但是，我国治疗是“流水线式”的，多数病人术后都要“被化疗”。
有案例显示，一位70多岁的老先生本是早期肺癌，只需要做一次手术，花费两三万元，基本就可以长期生存。但医生做完手术后，还是习惯性把他转给了化疗科。在完成四个疗程的化疗后，病人免疫力急剧下降，随即肺癌复发，并出现脑转移，因此又做了伽马刀手术，导致更大范围的肿瘤转移。由于医生的过度治疗，老先生不仅花费了30多万元，还踏上了不归路。
在刘伟看来，过度医疗很难去界定。从肿瘤治疗来说，我国乃至全球都难有一个明确而良好的解决方案。“最关键要看医生的出发点是利益角度还是良心角度，过度医疗更是一个道德问题。”
章李也表示，正如“张煜医生”提到的那样，过度医疗相当于一个可左可右的灰色地带，很多情况下难以被认定为诊疗违规，但是业内评价会认为这种治疗行为是有些过度的。也就是说，过度医疗现在只能在道德层面进行谴责，在法律层面上很难认定为违规行为。
“目前的应对办法还是希望相关卫生行政部门，如卫健委、药监局、医保局等，在政策方面进行明确的提议或规范。”章李表示。
国家政策调整
针对医疗纠纷的难点痛点，国家也在整体政策上作出调整。
2018年10月1日，《医疗纠纷预防和处理条例》开始实施。该《条例》强调从源头预防医疗纠纷，并就医疗纠纷处理作出明确规范。
如在病历方面，《条例》第四十五条规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2020年6月1日，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》开始实施，其中第九十六条规定，国家建立医疗纠纷预防和处理机制，妥善处理医疗纠纷，维护医疗秩序。
“《条例》加大了就是对不当医疗行为，如诊疗违规的处罚力度，也是对医疗机构的一种约束。但是因为医患的知识不对称，医疗事故发生后，患方很少有追究院方行政责任的意识，而是大部分落实在民事赔偿这个方面。”章李表示。
此外，医疗纠纷多元化解机制已经形成。据了解，2018年开始，超过85%的二级以上医院设立了投诉专门管理部门，人民调解成为解决医疗纠纷的主要渠道，每年超过60%的医疗纠纷通过这一方式化解，调解成功率达到85%以上。
同时，医疗风险分担机制基本确立。全国有11万余家医疗机构参加了医疗责任保险，北京、江苏等20余个省市建立调保衔接工作模式，为处理医疗纠纷提供了有力保障。
在章李看来，这是一个很好的政策指引。“因为以前，医疗风险全部让医生或医院来承担，无形中也增加了医方的顾忌。通过商业保险的介入进行风险共担，可一定程度上调动医院的工作积极性和减少工作上面的思想负担。我认为对于医患来说是一件双赢的事情。”
在刘伟看来，这个政策的关键要看执行，能不能贯彻到位是核心。
（实习生华卓玛对本文亦有贡献）
本文首发于“21新健康”公众号。
（作者：朱萍,实习生,王帆 编辑：李欣夷,徐旭）
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