21深度│“肿瘤治疗黑幕风波”出圈:到底是过度治疗还是规范诊疗?专家医生有话说

21新健康朱萍,实习生,王帆 2021-04-28 12:37

肿瘤治疗很复杂,对于患者来说临床创新也许是最后的一线希望,但如何在创新治疗与过度治疗之间做一个平衡需要进一步规范。

“等国家卫健委的调查结果吧!”

“我认可陆巍医生的治疗方案。”

 “张煜说得有些片面,尽信指南不如无指南。”

“因噎废食,是肿瘤治疗的倒退!”

“必须查处肿瘤治疗黑幕!”

 “过度医疗中患者维权确实困难。”

……

距离北医三院肿瘤内科“张煜医生”曝光肿瘤治疗黑幕已过去一周,连日来,21新健康采访了业内多位肿瘤专家和医生、患者、律师等,得到的回复意见却莫衷一是。

同时,21新健康第一时间联系了张煜,对方表示敏感时期,婉拒采访。而“肿瘤门”风波中的另一中心人物陆巍,也通过媒体介绍了其整个治疗过程的方案设计以及与患者的沟通情况。

有业内专业人士向21新健康表示,专业的肿瘤问题,公众知晓率低,在大众化讨论下可能会“走偏”。

在这热闹喧嚣中,4月27日,公众终于等来了国家卫健委对“肿瘤门”的最新回应。国家卫健委医政医管局局长焦雅辉表示,目前已经与北医三院张煜医生取得联系,请其提供更多详细信息,对其反映的问题进行调查核实。

对于张煜医生明确提到的青海患者情况,焦雅辉表示已组织国家癌症中心、国内相关领域的权威专家对病例整个治疗的过程进行专家和同行评议,认为在整个治疗过程中,治疗原则基本上是符合规范的。

至于其反映的基因测序、基因检测以及NK细胞治疗等问题,在治疗过程中是否有不当利益交换,焦雅辉表示已请上海市卫健委进行调查,调查结果还没有出来。她强调,已要求上海市卫健委在调查过程中如果发现有利益交换和输送等违法违规情况,绝不护短、绝不回避,要依法依规予以严肃处理。

中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷院士在回答关于癌症治疗中药物超适应症使用的问题时表示,临床药理机构和伦理委员会应当严格监督,在开展超适应症和超治疗指南的临床研究上,属于临床治疗的创新,并不是过度治疗,而是在严格的监控下实行的。事实也证明,很多癌症患者在这种情况下都是可以获益的。

从国家卫健委的表态可以看出,国家对治疗过程中存在的“治疗黑幕”、“利益输送”绝不回避;同时明确临床治疗中的创新并不是过度治疗,国家仍旧鼓励创新,让更多患者获益。

那么最关键的问题来了,规范诊疗与过度治疗的区分应该如何界定?

过度治疗or规范诊疗?

张煜所反映肿瘤治疗黑幕中的主人公马进仓,是一位晚期胃癌AFP(甲胎蛋白)阳性的患者。相比于普通胃癌,AFP阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差,对化疗不敏感。研究显示,这类患者手术组的中位生存期为17个月,非手术组患者的中位生存期仅为8个月。

张煜医生对陆巍的治疗过程进行了四点控诉,分别是:

让患者进行NGS测序;

采用奇葩的二线治疗方案;

向患者推荐无效、昂贵、不合法的NKT治疗;

滥用辅助用药。

张煜质疑,陆巍给患者采用的NGS是目前认为最不可靠的抽血检验,其结果几乎没有任何参考价值,而患者却要为此花费两万左右。按照常规,应该将患者诊断时使用的胃镜病理组织切片进行检测,而这需要患者回当地取标本。

马进仓的女儿马荣介绍,2020年7月,马进仓到新华医院找陆巍诊治,其姐姐也同样因胃癌在陆巍处治疗。住院第一天,陆巍称需对患者进行基因检测,马荣随后向陆巍联系好的一名吴姓男子支付了18600元。此后,一名护士给她父亲抽了两管血,陆巍将其亲手交给了吴姓男子。

后续接受媒体采访时,张煜进一步指出,目前临床工作中发现,NGS测序对于化疗药物的敏感性极其不准确,只能用来筛选靶向药物,而非化疗药物。同时,NGS的准确度和取材非常相关,尤其是胃癌,采用抽血进行NGS是一种很不负责任的行为。在NCCN(美国国家综合癌症网络)胃癌临床实践指南中,这种“液体活检”更多是在疾病进展而难以取得肿瘤组织样本的患者中使用,CSCO(中国临床肿瘤协会)2020版胃癌诊疗指南中将其列为第3类证据,即最低水平的证据。

对此,陆巍通过接受媒体采访“隔空”回应称,之所以做NGS测序,是为了避免无效治疗。该患者病情基本情况是肝多发转移,锁骨上淋巴结转移,病期非常晚,预期生存期1-3个月。其来的时候腹痛非常厉害,无法睡眠,治疗窗口期很少,一线治疗一旦无效,就没有机会进行二线治疗了。也就是说,做NGS测序是为了化疗药物的筛选提供参考。

张煜医生还质疑陆巍采用了完全不合理的二线治疗方案。“培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和他莫昔芬联合治疗,这是L医生自己生搬硬造出的前所未有的胃癌治疗方案。”

他指出,培他滨、奥沙利铂这些常规的胃癌治疗药用量过低,而肺癌用药培美曲塞、安罗替尼,乳腺癌用药他莫昔芬,并没有胃癌适应症,属于超适应症用药。“标准的胃癌二线化疗是紫杉类方案,目前认为这是最可能有效的治疗方案之一,且花费较低。但强行改成上述奇葩方案后花费急剧升高,并且完全无效。”

对此陆巍回复称,使用PD-1免疫治疗两个月后,马进仓的肿瘤指标依然上升。“由于马进仓又开始腹痛、吃不下东西,经过讨论,我的建议是继续原方案化疗,毕竟才三个化疗周期,且有淋巴结明显缩小的表现。或者换二线治疗方案。二线方案中,可以用紫杉醇、伊立替康或表阿霉素方案,但基因检测结果显示,患者对紫杉醇耐药,伊立替康副作用大,因此(上述治疗方案)也是可以考虑的。”

另一方面,陆巍推测这一治疗方案,实际并没有完全实施。彼时,陆巍即将被外派到海南,并告诉患者,这不是标准治疗方案,后面接手的医生不一定愿意用。“后面患者可能参考了别的医生建议,就没有对这个方案的实施来联系我,而我10月份去了海南,也就没再继续给他治疗了。”

后续陆巍了解到,患者应该只实施了其中的奥沙利铂和卡培他滨,配了他莫西芬。“但患者家属又去问了别的肿瘤内科专家,就没有吃。”

另外,陆巍在治疗过程中最为人诟病、也引起最多争议的一点是“推荐患者使用NKT细胞治疗”。

张煜认为,NKT治疗(张煜医生原文为“NKT治疗”,但陆巍及患者家属均表述为“NK治疗”)是无效、昂贵、不合法的,每次治疗费用多达3万。“目前临床都认为NKT治疗对晚期肿瘤几乎完全无效,因此国家三令五申禁止NKT治疗收费,仅限于免费的临床研究。而陆医生想尽办法诱导患者家属接受该治疗,告诉患者和家属会有很好的效果,使得他们借钱去进行这种治疗,最终人财两空。”

患者女儿马荣介绍称,2020年8月到9月,马进仓经陆巍推荐,在上海嘉慷生物工程有限公司花费7.5万元,进行了3次NK细胞免疫治疗。与他一起做这种治疗的还有同样得了胃癌的姐姐,两人共花费15万元。

对此,陆巍于4月19日的第一次回应中否认曾经介绍患者去上海嘉慷公司做NK细胞治疗,“我没有推荐过,我确定。”

4月21日,患者女儿马荣与陆巍的通话录音首度曝光后,陆巍当日接受媒体采访时又表示,他从没有主动推荐过NK疗法,“但他们确实来问过我这个疗法,我跟他们解释过原理。”家属是从同病房一名接受过NK疗法的胰腺癌患者那里知道这种疗法后向他咨询的,且不止咨询了他一人。

陆巍表示,他此前已向患有胃癌的马进仓姐姐的儿子告知了NK疗法原理,但强调这不是标准疗法,目前还只处于试验阶段,没有客观评价有效。

但4月22日,马进仓女儿马荣否认了上述说法。她表示不能理解陆巍为什么这样说,“NK疗法是从陆医生嘴里得知的,我一开始连这两个字母都念不清。”马荣说。随后陆巍和马荣更为详尽的通话录音曝出,电话中陆巍告诉马荣:“一开始一定要努力,所以再加一个NK的细胞治疗,对患者来讲会恢复得更好,或更容易产生效果。”

在录音中,陆巍还称,考虑到马进仓家经济条件一般,可以联系一位NK细胞治疗的公司老板给到最便宜的价格。

后来,媒体又挖出陆巍实际是上述NK细胞治疗的公司上海嘉慷的一家关联公司原始股东。陆巍表示对此印象模糊,不知道自己如何成为原始股东的。而此说法,无法让公众释疑。

此后,陆巍在接受媒体采访中表示,他确实认识上述提供NK免疫疗法公司的法定代表人徐以兵,系其校友,后来徐以兵成立公司做CTC研究,找陆巍科研合作。但陆巍表示对股东事项完全没有印象:“后来我查了一下记录,确实在2014年,我个人给徐以兵先后两次各转了1万元,根据回忆当时讨论的是共同开展科研合作,并没有入股的印象。至于我如何成为股东,一年后又退出,我已经没有印象了。如果是股东,我退出后,理论上应该把钱还给我。但是我对此没有印象,也可能实际上,我的确有一些技术上有难点的实验,请他们安排,所以这个费用当做实验支出了。因为这个情况是比较久远了,我还需要再核查确认一下怎么回事。但是入股的公司应该和后面他们联系治疗的公司不是同一家。”

据媒体报道,目前马进仓姐姐NK治疗的钱已经退回来,其儿子也已接受,但马荣一家拒收她们的那份钱(7.5万元)。

指南之外,灰色地带?

实际上,4月18日,发文后不到一天,“张煜医生”就自行在知乎平台删除了曝光长文,同时发表动态表示,自己并没有想象的这么坚强,无法承担压力和可能带来的后果,所以自行将文章和想法删除,“我现在真的不敢这么做,请原谅。”

陆巍也表示自己压力很大。而关于他们的讨论分歧也很大。

一位肿瘤专家向21新健康指出,癌症治疗,尤其是晚期癌症患者治疗的“水”很深,确实存在不恰当的、过度的诊疗方案,甚至也不排除可能出现一些利益输送。

有网友以自己朋友的经历力挺张煜医生,痛斥其遇到的不良医生:“身边朋友被确诊为乳腺癌,一侧乳房全切,接受了8次化疗,后来,随着自己对病情的了解以及对许多专家的咨询,我们发现她的病症根本不需要化疗。化疗不仅耗费了钱,还给她留下了各种后遗症,比癌症更痛苦的是欺骗!各种化疗,一般都有规范的疗程,需要几次化疗,每次用什么药达到什么效果,其实国家都有明确的规范标准,作为曾经的患者家属,也拿着医学专业的书籍研究过,有时候遇到无良医生真的只能忍气吞声,投诉无门。”

也有上海某三甲医院的一位医生怀疑陆巍的出发点:“作为三甲医院的副主任医师,他理应具备基本的医疗常识。如果不是NK治疗那么高的回扣,他或许不会给患者推荐这些疗法。”

但也有患者家属指出,张煜医生的文章有些欠考虑,认为医学本身就应该探索。“我老伴儿肾癌十六年肺转、骨转,就是在不断的探索中延续了生命,如果都遵照滞后的指南,不知如今在何方?希望这篇文章不要触动有关部门的神经而制定一刀切的举措或冷冰冰的政策,阻断癌症病人最后一线延续生命的希望!”

三甲医院泌尿外科主治医师、与癌共舞论坛版主博雅医生也认为,“张煜医生”发文存在不合理之处。他指出,张煜文章内容带有极强的个人情绪和诱导性,向公众传递了“患者人财两空,多因医生肆意妄为”的信息,这将让本就剑拔弩张的医患关系雪上加霜。“目前社会上出现的相当多的医患矛盾,是在替医疗改革行进速度太慢背着黑锅。我们不能单方面指责某一方而忽略其他客观因素。同理,在缓和医患关系上,我们也不能把压力全部推到医生或患者身上,毕竟这是互相成就的一个整体。”

而医学界更多是对于陆巍诊疗方案的讨论。一位肿瘤外科主任向21新健康表示支持陆巍的诊疗方案:“陆巍这个方案,我看过都表示赞同,他的治疗是用了心的,是为了病人着想。尽信指南不如无指南。”

在一名北京某三甲医院乳腺肿瘤内科主任医师看来,NGS检查,目前普遍在偏晚期病人上更合适一些,不同瘤种也有不一样的要求。

另外一位北京医院肿瘤科医生表示,NGS测序对于多数肿瘤病人来说,是需要做的,是为了制定后续治疗方案,通过基因检测,指导后续选择靶向药以及化疗方案。

值得注意的是,在《2020版CSCO胃癌诊疗指南》中,新增了二代测序作为II级推荐。如果实在是经济情况不允许,或者是年纪较大、确定姑息治疗的,可以不做。

实际上,关于NGS测序在癌症患者治疗中的应用,近几年CSCO学术年会上都有讨论,很多肿瘤专家拿出相关案例分享NGS测序在肿瘤后期治疗中的作用。

在博雅看来,目前指南和个体化治疗存在难以调和之处。“按照指南来治疗确实具有权威性,也受保护。但对于有些患者来说,如果治疗只遵循指南,不参考最新研究数据等,可能会错过最佳治疗时间,毕竟肿瘤有很强的异质性,肿瘤患者病情也是瞬息万变。”

博雅进一步指出,考虑到国内外指南都具有明显的滞后性,临床诊疗应该在过去指南的基础上,讨论疗效,而不是过份依赖滞后的指南。“毕竟,最新的药品,最新的治疗方式都很难第一时间进入指南,但这并不代表这些治疗方式无效。我们不能非要等到标准诊疗失败、无标准治疗之后再去尝试新的方案、新的药品,这对于患者来说才是没有收获到疗效的基础上更加浪费钱。”他举例称,奥拉帕利2019年进入指南,到现在还没进入医保。可是国内有专家2015年已经用于前列腺癌和卵巢癌患者BRCA突变的治疗,这也不能算违规。

临床创新治疗VS过度治疗

对于上述各方争议,国家卫健委4月27日给出了回应。

4月27日,国家卫健委例行新闻发布会上,中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷在回答关于癌症治疗中药物超适应症使用的问题时表示,“临床药理机构和伦理委员会应当严格监督,在开展超适应症和超治疗指南的临床研究上,这些是临床治疗的创新,并不是过度治疗,而是在严格的监控下实行的。事实也证明,很多癌症患者在这种情况下都是可以获益的。”

赫捷院士表示,目前癌症患者个体差异很明显,治疗也很复杂,基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南,甚至是标准,不太能够跟得上医学的发展。“医学的发展是一个探索的科学,很多标准包括国际上的惯例都是几年前的,目前情况又有了发展,因此从现在获批的药品适应症或写入指南的医疗方案很可能都是落后的,那么就应该基于较为充分的临床证据,给患者一些超适应症、或是超指南的治疗,也是为了探索诊疗效果,而事实上也有很多药物超出了适应症以后确实有效。”

一位血液方面的权威肿瘤科专家对“张煜”事件发表了自己的看法。他认为,医疗改革正在顺利进行,创新是永远的话题。社会进步必然会遇到很多问题,我们应面对问题并思考解决方案,而不是打击医生、吐槽患者,只有共同努力,才能创造好的医疗环境,才能使中国的肿瘤患者获得最好的治疗服务和生存质量。

对此,他提出以下几点建议:

第一,大医院可研究超适应症用药,地市医院遵循规范化治疗原则。

“从医疗机构来看,肿瘤的治疗也应该分层次进行。”该专家表示,治疗不规范确实是目前中国医疗领域最大的问题。肿瘤领域尤其如此,因为只有规范化治疗才能使患者获得相对好的疗效。此外,包括免疫细胞治疗在内,细胞治疗也是亟需规范化的领域,可以通过协会制定相关规定予以规范化。

综合考虑现代医学在肿瘤治疗领域的未知程度和临床科研需要,建议超适应症和超范围治疗在国内的一些具备科研能力、承担定向课题的大型医院才可以开展,而地市级以下医院应该遵循基本规范化的治疗原则。

该专家认为,张煜医生引发的关注应该从两方面看:不能完全否定张煜医生的观点,但他的这些观点引发的舆论,是否会引起肿瘤界革命性的变革,是否会引起相关部门足够的重视,并采取相应有效措施因势利导,还有待进一步结果。

第二,细胞治疗必须严格审批建立制度,细胞治疗的乱象必须改革纠正。

该专家指出,目前国内细胞治疗乱象已经到了亟需治理的地步了。几个人以临床研究名义就能成立个公司,可能细胞治疗制备免费,但不良反应的处理就要自付较多费用,尤其在一些不规范“医院”,“医生”以利益诱骗患者进行无意义的免疫细胞治疗十分普遍。他建议以药监局牵头,将细胞治疗按药品进行审批,必须通过I、II、III、IV期严格的临床试验,才能进入临床应用。

第三,肿瘤专科医生培养体系亟需完善。

“张煜医生”在帖子中公开质疑同行“蓄意诱骗治疗”,导致“患者生存期明显缩短,家属花费了常规治疗10倍以上”。对此,该专家表示,尽管确实存在一些医德比较差的医生,但绝大部分肿瘤医生是服务于患者的,视患者利益高于一切。“目前肿瘤专科医生培养体系不完善,很多年轻硕士、博士毕业后,没有经过肿瘤专科考试,直接进入医院成为肿瘤专科医生,从某种角度来说,这是有潜在风险的。”他认为肿瘤专科医生应该是经过各科磨练、经验丰富的“老”医生,才能针对疑难、复杂的肿瘤疾病制定合适的治疗策略和方案,给患者正确的,或接近于规范化、个体化的精准治疗。

“医疗水平的提升仅凭医生努力是很难达到的。”他表示,尽管我国医保等各种医疗改革进步很快,但肿瘤专科医院的建立和发展仍然较慢,发展过程中也必然会经过一个比较混乱的时期。因此,完善肿瘤专科医生培养体系也是目前亟需加强的。

第四,我国医疗保障体系尚不完善,埋怨不是解决问题的有效措施。

“肿瘤门”事件后,网上出现了大量留言对肿瘤医生群体进行攻击、抹黑,“这种现象是不符合常理的,所以我想是时候站出来发声了。”该专家说,“‘看病难、看病贵’不能往医生身上推,而是国家的整个医疗保障体系不完善所导致的。”

他说,我国还是发展中国家,医保覆盖率低、报销比例低,医院没有全额拨款,只能靠“患者看病”来获得经济收入,以保证医院的正常的运营;另一方面,医院还面临着服务患者,提高患者就医满意度,以及医院美誉度的压力。

“我们要相信政府、相信党,我国医疗体系和医疗保障制度走向成熟尚需时日,医疗保障制度的大环境正在走向大病免费医疗的改革之路。”他说,面对肿瘤治疗的“乱象”我们需要理解,而不是一味地埋怨张医生——他还是位年轻的医生,能这么快看到这些问题,但他对肿瘤治疗还没有极深入理解。

最后,该专家希望能够通过媒体广泛报道,让广大民众认识到,很大一部分肿瘤患者都可以通过治疗获得很好的预后,甚至长期“带癌生存”。同时,也绝不是患者得了肿瘤,就会经历“过度治疗”,就会“倾家荡产”。他尤其希望新闻媒体,不能乱报道,让患者误认为肿瘤治疗必须要“循规蹈矩”,不负责任的报道也非常容易造成我国肿瘤治疗的倒退。

(作者:朱萍,实习生,王帆 编辑:李欣夷,徐旭)

朱萍

高级记者

关注医药大健康领域(上市公司、创新企业), 机械制造、环保等领域。擅长深度调查,开得了挖机。欢迎联系爆料:zhuping@21jingji.com

王帆

政经版记者

关注教育、人口、城市竞争力,深耕深圳及粤港澳大湾区区域政经新闻。欢迎交流,个人微信:wangfan259420