113款惠民保平均保费70.82元一年,穗岁康日均理赔102万元
21世纪经济报道 21财经APP
2021-08-02

近日,各地惠民保又有新进展:有的上新、有的开放第二期。对于保民而言,最为关心的当属保障、理赔以及可持续等问题。其中,沪惠保、穗岁康等均已发理赔进展,或可窥一二。

对社保和商保之间缺口起到补充作用

2020年以来,惠民保如雨后春笋般在全国各地铺开。

惠民保通常由地方政府、商业保险公司以及第三方平台联合推出。考虑到各地方医保政策不一,市民年龄结构、医疗费用不同,以及经济整体发展水平的差异化,“一城一策”的定制化模式是当前惠民保险的主流运营模式。

申万宏源金融研报显示,其统计了各地惠民保产品合计达113款,样本内产品平均保费为70.82元/年。

进一步看,将保障责任划分为“自付住院”(97.3%覆盖该责任,平均保额为116.8万元、平均免赔额为1.89万元、平均赔付比例为80%)、“自费住院”(27.3%覆盖该责任,平均保额为92.7万元、平均免赔额为1.95万元、平均赔付比例为67%)、“特药费用”(80%产品覆盖该责任,平均保额为110.7万元)。

该研报称,惠民保险定位于对社保(医疗/大病保险)和商业保险(传统百万医疗保险)之间缺口的有力补充,对商业健康险主要起规模协同作用,挤出效应有限。

穗岁康平均每天为参保人理赔102万元

对于保民而言,最为关心的当属保障、理赔以及可持续性等问题。

自今年7月“沪惠保”正式生效以来,理赔服务正在有序开展。截至7月29日,总受理件数为3995件,累计为3303名客户提供理赔服务,累计赔付金额为2111万元,产生了“沪惠保”首批完成理赔参保人。

例如,在特定住院自费医疗保险金上,61岁的曹女士因患帕金森病于2021年7月住院手术,于2021年7月17日通过随申办APP自助申请特定住院自费医疗保险金,发生自费费用21.52万元,经审核扣除免赔额2万元后,按保单约定的非既往症人群70%赔付比例,7月20日作出理赔核定,赔付13.66万元。

在特定高额药品医疗保险金上,59岁的余先生,患脑肿瘤,使用电场贴片进行治疗,2021年7月购买药品,自费金额13.30万,其于7月15日通过“沪惠保”公众号申请特定高额药品事后报销,经审核符合药品适应症范围,按保单约定的既往症人群30%比例赔付,于7月21日作出理赔核定,赔付3.99万元。

在质子重离子医疗保险金上,70岁的杨先生,因患鼻腔鼻窦恶性肿瘤在质子、重离子医院住院治疗,2021年7月15日通过随申办APP申请理赔,经审核受理保险期间内的责任费用5.87万元,按保单约定的非既往症人群70%比例赔付,于7月20日作出理赔核定,赔付金额4.11万元。

此外,穗岁康发布的2021年理赔服务半年报显示,上线半年以来穗岁康为广州市医保参保人提供一站式结算,共计赔付1.84亿元,赔付案45185件,案件获赔率为92.4%,平均每天为参保人理赔102万元。

实现“保险公司盈利”难度较大

社保体系保障水平不足、商保体系覆盖范围有限,两大问题催生惠民保险的形成和发展。各地惠民保具有价格低、保额高、免赔高、各地政府参与度高等特点。

慧择寿险商品中心商品总监夏素小娟认为,惠民保的出现在短期内对百万医疗险造成了一定的影响,但是从长期来看,惠民保承担了全民医疗保险教育和客户医疗保险需求激发的作用,百万医疗可通过开发差异化的产品(长期医疗)、多元的增值服务和丰富的医疗资源等,切合客户需求,从而获取更大的市场份额。

申万宏源金融上述研报对惠民保的长期发展呈中性乐观的态度。客观来看,在“医保局主导,政府指导”和“居民普惠受益”两极下要实现“保险公司盈利”的难度较大,需要后续持续提升惠民保的商业性色彩、各地政府探索开放脱敏后的医保数据、推进医保与商保的数据共享等。

今年7月,国家医疗保障局公布的《关于优化医保领域便民服务的意见》显示,2022年底前,加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设,推行医保服务事项“最多跑一次”改革,高频医保服务事项实现“跨省通办”,切实提高医保服务水平。在此基础上,逐步建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系,实现全国基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一体化。

(作者:李致鸿 编辑:曾芳)