保险被拒，这几个绝招可以用下
2021-08-20 16:22简单实用
大家好我是小宝，一名致力于保护韭菜的保险博主。
之前我一直跟大家强调，保险说到底就是一纸合同，大家投保前一定要仔细阅读。
保什么和不保什么，在上面一目了然~
合同上没有的保障，我们不论遭受多大的损失保险公司也有权不管，
合同上说好免责的情况，就算保险公司的总经理是我爹也没用…
但是（转折来了），
有几种情况比较特殊，就算不符合合同规定，保险公司理应拒赔，我们也还有机会争取到理赔款。
这可不是小宝的什么骚操作，而是《保险法》给我们消费者开的口子。
如果将来出了什么冬瓜豆腐却不幸被拒赔，可以拿出来跟财大气粗的保险公司一决高下！
都是小宝压箱底儿的绝招，建议收藏备用，以防不时之需。
《健康险管理办法》第23条
重疾险的签订是一锤子买卖，而很多产品是依据现行的医疗手段或治疗方式制定的理赔规则。
这就会出现一个问题——
如果若干年后得了重疾，那个时候医学进步了，治疗方式跟保险合同上要求的不一样咋办？
难道为了拿到理赔款，要用过时的方式治疗才行？
比如以前有的心脏疾病要做开胸手术治疗，而现在做微创手术就行了，创伤小、恢复快，更有利于病人康复。
这种情况不必纠结，让医生用最新最好的治疗手段即可。
至于保险理赔，可以用《健康险管理办法》第23条据理力争。
（条文截图）
看看实战情况——
（2020）豫10民终3357号
2017年4月，孙某作为投保人、为颜某投保国寿康X终身重疾保险，保额为2万元。
颜某于2019年10月至2019年11月在阜外华中心血管病医院就诊治疗。
2019年12月再次于阜外华中心血管病医院就诊治疗。
2019年12月23日实施腹主动脉造影、肾动脉造影。
保险公司于2020年1月以颜某所做手术未达到保险条款责任范围为由拒赔。
一审法院认为：
虽然康X终身重疾条款要求主动脉手术开胸或者开腹，但是随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代。
根据《健康保险管理办法》第二十三条规定宣判：保险公司按照合同约定300%基本保额赔付6万元。
一审判决后，保险公司不服，提出上诉。
双方未提交新证据的情况下，最后二审判决：驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。
《保险法司法解释三》第二十条
很多人都听小宝推荐配置了百万医疗险，比如好医保、尊享e生、e生保等等。
它们最大的优势是，没有具体疾病的要求，只要花费达标了就能找保险公司报销。
但它们也有一个共同的要求——
必须在公立的二级及以上的医院进行治疗，才能报销。
按照条款要求，如果跑去私立医院，或者是不合符级别要求的医院，不好意思，不管花多少钱都一份不报！
但有一种情况是特殊的，根据《保险法司法解释三》第二十条，如果被保险人因情况紧急必须立即就医的话，应当进行理赔。
比如说突发脑溢血，100米外就有一家私立医院能马上入院治疗，就不用非得跑去2公里之外的公立医院治病了。
（点击查看大图）
再看实战案例——
（2021）辽01民终6519号
王某2019年1月在中国人寿辽宁公司处投保了鑫X人生（升级版）保险，附加绿舟意外费用补偿医疗保险，最高报销10000元。
2019年2月28日，王某被锯割伤手指，到朝阳市长江医院急诊就医，并被收治住院7天。
出院诊断为：左示指中节指骨开放粉碎性骨折，左示指皮肤撕脱伤，左示指尺侧固有动脉、神经断裂，左示指伸指肌腱断裂，左示指尺侧侧幅韧带断裂，左中指皮肤裂伤。
王某支出住院医疗费10522.7元。朝阳市新型农村合作医疗补偿报销4156.25元。
王某报案后，保险公司以王某就诊医院不符合二级及以上公立医院为由拒赔。
法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，认定王胜于2019年2月28日被锯割伤手指，应属于情况紧急必须立即就医的情况，故王某未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，不构成中国人寿辽宁公司拒付保险金的理由。
最后判决保险公司赔付王某意外医疗费用6068.805元（扣除医保报销、免赔额，按照条款90%比例报销）。
《保险法》第十六条
说《保险法》第十六条大家可能摸不着头脑，但小宝要说「两年不可抗辩条款」估计很多人就知道了。
具体条文如下：
（点击查看大图）
翻译成人话就是：
1）如果保险公司知道我们有触碰到健康告知的问题，在30天内如果不解除合同，就不能解除了。
2）如果保险合同超过2年了，保险公司就不能解除合同。而且后面出险了，保险公司还得正常理赔。
这条经常出现在保险纠纷的官司中，而且也确实有很多案件是因为它而判消费者胜诉。
比如：（2013）港北民初字第958号
廖某2010年3月买了份新华的保险，里面附加了个5万元保额的重疾险。
2012年11月的时候查出尿毒症开始肾透析，13年4月申请理赔但被拒赔了。
保险公司给出的拒赔理由是，早在投保前就患有地中海贫血了，未如实告知，而且12年确诊尿毒症后也没有马上报案，是骗保。
结果咋样呢？
最后法院判决，廖先生胜诉，依照《保险法》的两年不可抗辩条款和《合同法》的第107规定，不仅要求保险公司支付5万元理赔款，而且还要承担525元的案件受理费。
……
类似的案子在中国裁判文书网上还有不少，搜索「两年不可抗辩」这几个字就能找到。
讲真，站在第三方的角度看，感觉很多案子的判决，法官都有“拉偏架”的嫌疑。
有的人看到这可能要动歪脑筋了——
诶，既然有这条，我是不是也不用管那些乱七八糟的健康告知了，直接投保挨过两年就行了？
当然是不行的，不然保险公司的健康问卷设置就多此一举了。
可以看《保险法》第十六条后面还有这么一句话：
（点击查看大图）
简单来说就是，如果我们是故意不告知，出险了，保险公司有权拒赔、解除合同，而且不退还保费！
有意思哈，这条法律居然是前后矛盾的，一边在帮消费者，一边却在帮保险公司，很分裂…
所以这个裁定权说到底其实是在法官手里，如果法官觉得我们明显是讹钱的就站在保险公司那边，如果觉得我们是无意的，便站在我们这边。
怎么用呢？
如果抱着碰瓷的心态，我劝大胸弟还是尽早收手。
但当我们确实是无意中触碰了健康告知时，可以考虑用它放手一搏。
比如N年前做的检查，自己确实在投保时记漏了，等理赔的时候才发现有这回事，那就要祭出这个大招了。
OK，以上便是小宝在协助大家处理理赔纠纷时常用的三个大招。
不能说战无不胜吧，但只要我们不是故意的，不是有意为之，就有机会获赔~
（作者：力哥理财 ）
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