国常会审议通过“十四五”全民医疗保障规划：健全多层次医保体系，推进“三医联动”

21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

9月15日，国务院常务会议审议通过“十四五”全民医疗保障规划（以下简称“规划”），部署健全医保制度体系，更好满足群众就医用药需求。

规划部署了五项重点工作：一是健全多层次医保制度体系，分类优化医保帮扶政策；二是建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制；三是推进医保与医药协同改革；四是提升医保经办服务水平；五是加强医保基金监管。

中山大学公共卫生学院副教授吴少龙在接受21世纪经济报道记者采访时表示，要落实全民医保，流动人口是关注重点，需要提升医保基金的统筹层次，同时动员灵活就业人员参加基本医疗保险，并制定更具针对性的缴费与待遇发放标准。

规划中的另一亮点，则是再次强调了医疗、医保、医药“三医联动”的福建三明医改经验。早在5月，这已被国务院办公厅列为2021年医改重点工作任务之首。三明市人大常委会主任詹积富告诉21世纪经济报道记者，在“三医”之中，医保既联供方又联需方，发挥着基础、杠杆和引领的作用。医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购等举措能够抑制医疗费用虚高，引导医疗服务质量的提升。

落实全民医保，重在流动人口

国务院常务会议指出，新一轮医改以来，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，“十三五”期间基本医疗保险覆盖13.6亿人，覆盖率稳定在95%。在这一基础上，要健全多层次医保制度体系，分类优化医保帮扶政策。

规划写明，落实全民参保计划，推进职工和城乡居民在常住地、就业地参保，放开灵活就业人员参保户籍限制。

我国的基本医保制度由城镇职工医保与城乡居民医保构成，前者以单位和个人共同筹资的方式强制参保，而后者则由居民自愿参加，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。

吴少龙曾撰文提到，要落实全民医保，流动人口是“拦路虎”。他告诉21世纪经济报道记者，面对流动人口没有参保、间断参保和重复参保三大问题，根本解决路径是提升医保基金的统筹层次，在“十四五”期间推进省级统筹，必要时采取中央调剂金制度对支出压力较大的区域进行合理补偿。

“我们已经非常成功地解决了最大的非正规部门——农村的医保问题。可以借鉴其经验，利用社区的力量动员灵活就业人员自愿参加医保，根据他们的收入水平制定针对性的缴费与待遇发放标准。”吴少龙说。

规划提出，支持商业健康保险发展，丰富面向老年人等的保险产品，稳步建立长期护理保险制度。早在今年两会期间，全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文便提交了一份关于制订《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》的提案。

郑秉文在接受21世纪经济报道记者采访时表示，社保与商保的深度融合是发展多层次医疗保障体系的关键。出台该目录将能有效满足不同经济条件消费者的个性化需求，不仅能使医护人员按需为患者制订治疗方案，同时也让药品采购到流通的过程更加清晰透明。

长期护理险则被称为“社保第六险”，历经五年试点，目前已摸索出长足经验。全国人大常委会委员、民盟中央副主席郑功成撰文指出，“十四五”期间要尽快总结试点经验，形成统一政策，加快建立适合国情的长期护理保险制度。同时重点发展商业健康保险与慈善医疗。应当出台多层次医疗保障体系建设的顶层设计，明确不同层次的功能定位；将商业健康保险作为关键着力点，将促进慈善医疗发展列为必要内容，并依照慈善法的规制加大扶持力度。

三医联动，发挥医保的杠杆功能

此次国务院常务会议再次强调“三医联动”的重要性。在医疗医保联动方面，规划指出，完善医保支付政策，推动分级诊疗、医联体等发展，将符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，促进提高基层医疗机构服务水平，减少“小病大治”、过度医疗，提高医保资金使用效能。

三明医保改革的突出经验，便在于将创新医保基金支付方式与医联体建设相结合。据詹积富介绍，自2017年起，三明逐步推进县级总医院建设，其目的是在各县域范围内形成责任共担、利益共享、人财物事一体化的健康管护组织。同时按照“总额包干、超支不补、结余留用”的原则，将医保基金打包支付至各总医院，确定结余的部分医保基金纳入医务性收入，可用于薪酬分配，有效化解“争抢病人”、“小病大治”等现象。健康促进经费也可从成本中列支，引导医务人员把主要精力放在提升医疗服务质量上。

而在医保医药协同改革方面，规划强调，继续实施国家组织药品集中带量采购，扩大高值医用耗材集中带量采购范围，遏制药品、医用耗材价格虚高。及时将临床价值高、患者获益明显的药品纳入医保支付范围，2022年实现全国基本医保用药范围基本统一。

自2018年国家医保局成立以来，已开展5批药品集中带量采购，覆盖218个品种，涉及市场容量达2200亿元。第2批耗材集采于9月14日方才落下帷幕，采购范围为人工髋关节、膝关节，中选产品平均降价82%。国家联采办指出，集采改革成效明显，群众负担显著减轻，医生阳光收入增加，产业发展环境也得以优化。

规划另强调，提升医保经办服务水平。建立覆盖省市县乡村的医保服务网络。推进基本医保参保登记和接续转移等跨省通办，在全国实现异地就医住院、门诊费用线上结算。

4月12日，国家医保局联合财政部下发通知，要求2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

国家医保局副局长施子海在7月指出，预计在2021年底，全国统一的医保信息平台将基本建成，这将有效支撑异地就医直接结算工作。

规划最后提出，加强医保基金监管。严格落实责任、完善部门联动机制，综合运用系统监控、现场检查等方式实现监管全覆盖。引入商业保险等第三方力量提升监管专业性。更有效发挥社会监督作用。及时公开通报医保基金使用情况及查出问题，严厉打击欺诈骗保行为。

在7月26日的国务院政策例行吹风会上，国家医保局基金监管司副司长段政明表示，医保基金是人民群众的看病钱、救命钱。为维护基金安全，国家医保局着力构建打击欺诈骗保的高压态势；创新监管方式，探索开展对定点医药机构的飞行检查；积极调动群众包括媒体共同参与社会监督。

“《医疗保障基金使用监督管理条例》已经在今年5月1号正式实施，国家医保局将严格按照《条例》的要求，构建打击欺诈骗保的长效机制，切实维护医保基金安全。”段政明说。

（作者：尤方明 编辑：李博）

21世纪经济报道及其客户端所刊载内容的知识产权均属广东二十一世纪环球经济报社所有。未经书面授权，任何人不得以任何方式使用。详情或获取授权信息请点击此处。