公安部等三部委严打欺诈骗保，截至9月底已追缴医保基金2.3亿元

21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。 为保障基金安全，2021年4月9日，公安部会同国家医保局、国家卫健委部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动。

10月8日，公安部召开新闻发布会，介绍整治行动深入实施的有关情况。据公安部刑事侦查局二级巡视员王永明通报，截至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家，形成了依法严厉打击诈骗医保基金违法犯罪强大震慑。

王永明说，为确保专项行动取得全胜，公安部与国家医保局、国家卫健委正研究将专项延长至2022年12月底。此外，相关部门还将不断提升主动进攻能力，边打边建不断提升打击效能，从源头上减少犯罪的发生。

医保基金监管法治支撑强化

2021年，医保基金监管、保障基金安全的法治支撑得以强化，最突出的标志便是《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》）的出台。作为我国医疗保障领域第一部行政法规，《条例》于今年5月1日起正式施行。

国家医保局副局长施子海曾在2月20日的国务院政策例行吹风会上解读称，《条例》把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。一是对基金使用相关主体的职责进行了明确。二是对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定。三是对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。四是对加强医保协议管理提出了要求。五是对监管的形式作出了规范。六是对监督检查的措施及程序作出了规定。

而在9月23日国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》（简称《规划》）中，加快健全基金监管体制机制再成重点。《规划》要求，全面建立智能监控制度。具体而言，要适应医保支付方式改革和长期护理保险、商业健康保险发展需要，不断完善基础信息标准库和临床指南等医学知识库，推进智能监控规则库建设，逐步实现全国统一标准、线上线下一致，并动态更新；开展药品和医用耗材进销存实时管理；推广视频监控、生物特征识别等技术应用；将异地就医、购药即时结算纳入智能监控范围。总的要求便是实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

《规划》另提出，建立并完善系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督、监管责任全覆盖的多形式检查制度。“我们还将引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金的监管工作，不断提升基金监管的专业性、精准性和效益性。”国家医保局规划财务和法规司司长王文君在9月29日的国务院政策例行吹风会上表示。

专项整治行动与日常监管结合

“四川省达州市宣汉县民泰医院通过假病情、假住院、假病历、假检查项目、假化验数据、假护理记录、假执行医嘱、假开药、假治疗等一系列的诈骗手段，严重危害国家医疗保障基金安全。”在10月8日进行的公安部新闻发布会上，四川省公安厅刑侦局副局长李一南通报了公安机关破获“3.01”诈骗医保基金案的有关情况。

经查，民泰医院已向医保局申领医保基金1073余万元。民泰医院自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后，以院长王某才为首的犯罪团伙，便以该医院为掩护，开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。

李一南说，该诈骗团伙组织紧密、分工明确，为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假。市场部以硬性指标拉病人找资源，医院职工每介绍一个病人提成300元。医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位。检验科修改病人检查系数指标，从而达到骗取病人办理住院的目的。护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材。院办按照申报要求负责医保病例整理，申报国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成。

目前，包括医院院长在内的47名犯罪嫌疑人均已落网，冻结涉案资金140余万元，缴获一大批虚假病例、会计账本等涉案物品，涉案金额高达1100万元。

“3.01”诈骗医保基金案正是欺诈骗保的一大典型案例。自2018年国家医保局成立以来，打击医保欺诈骗保的高压态势已逐步构建。据国家医保局基金监管司副司长、二级巡视员段政明介绍，今年，国家医保局将专项整治行动与日常监管有力结合，强化打击欺诈骗保工作的针对性与全面性，提升基金监管效能，主要做了以下工作：

一是“全覆盖”。压实地方监管责任，组织各级医保部门对辖区内定点医药机构开展全覆盖检查，确保监管无“漏洞”，检查无“死角”。今年1至8月份，全国共检查定点医药机构51.66万家，查处21.25万家，其中行政处罚3297家，暂停协议9777家，取消协议2398家，追回医保基金88.12亿元。

二是“强震慑”。持续开展飞行检查，发挥国家飞检的威慑效应、示范效应，进一步擦亮飞检“利剑”，强化对欺诈骗保行为的打击和震慑作用。2021年1至8月份，国家医保局直接开展飞检7组次，检查医疗机构14家，医保经办机构7家，查出涉嫌违法违规资金1.31亿元。

三是“聚合力”。加强与公安、卫生健康等部门合作，发挥部门优势互补作用，强化部门综合监管合力。截至8月份，专项整治行动共查处涉及“三假”类型案件2637起，共暂停医保服务协议78家、解除医保服务协议45家、移交司法机关438家（人），移交纪检监察机关26家（人），追回医保基金及违约金0.71亿元，处行政罚款0.18亿元。

四是“勤曝光”。加强基金监管宣传和典型案例曝光，完善举报投诉和曝光制度。今年1至8月份，全国曝光典型案例14397起，各级医保部门向欺诈骗保线索举报人兑现奖励金69.66万元。

参保人在维护基金安全方面应当如何作为？公安部食品药品犯罪侦查局二级巡视员许成磊提示，广大人民群众应增强法治意识和安全意识，做到“三不要”。

“不要从非法渠道购买药品，不要将手中多余的药品销售给非法收药人员，不要将医保卡、特病证交给或租给职业收卡人保管甚至参与骗开药品。没有药品经营许可证倒卖医保回收药品属于违法行为，涉嫌犯罪的，将被依法追究刑事责任。发现此类犯罪线索的，请及时向公安机关举报。”许成磊说。