阿斯利康员工涉嫌骗保被公开通报，缘何国内骗保行为屡禁不止？

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道  1月29日，国家医保局在《国家医保局回应阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌骗取医保基金问题》一文中指出，针对阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的情况，前期根据群众举报线索，国家医保局督促深圳市成立了医保、公安、卫生健康、市场监管等部门组成的联合专案组，对案件情况进行深入调查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。 

国家医保局方面表示，近期，国家医保局联合公安部对阿斯利康中国有关负责人进行了约谈，通报了案件阶段性调查进展，要求阿斯利康中国严格遵守法律法规，全力配合有关部门做好后续调查，并立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞，加强员工守法教育、切实增强诚信意识，适时曝光约谈及整改情况。阿斯利康中国按照约谈要求，及时对接深圳市医保局和公安局做好案件后续侦办工作，督促员工有类似行为的主动投案自首，并在企业官网公布案件和自查整改情况。 

下一步，国家医保局将联合公安部、国家卫生健康委在全国范围内对篡改基因检测结果骗取医保基金行为开展专项整治，重拳出击，全面排查，依法依规严厉打击此类欺诈骗保行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。在此，也督促相关企业和人员有类似行为的，立即到所在地医保部门和公安部门投案自首，争取宽大处理。 

与此同时，1月29日，国家医保局也公开发布了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，该办法将于3月1日起施行。办法规定，医疗保障行政部门对经查实且具有重大社会影响的典型案例，应当向社会公布；经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。

医保基金作为参保人的"救命钱",对于解决参保人员“看病贵、看病难”问题发挥着重要的作用。但是，面对体量较大诱人的医保“蛋糕”，成为利益相关方追逐获利的摇钱树，也导致各种骗保行为屡禁不止。而从近年来国家的各项举措来看，打击骗保行为已经愈发常态化、制度化，后续，如何杜绝骗保行为也愈发成为关键所在。 

骗保行为为何盛行？

据21世纪经济报道记者获悉，早在2021年9月，就有消息称，阿斯利康肿瘤团队有8名销售人员被拘留。该消息人士表示，阿斯利康肿瘤团队因涉及篡改基因检测报告，涉嫌骗取医保，“被一窝端”；目前已有8人被拘，该团队暂时处于失联状态，阿斯利康公司法务部团队全部到当地去处理。 

该消息称，阿斯利康此肿瘤产品，只能用于EGFR阳性突变的一线治疗中，T790m突变的才能报销，所以估计此次被篡改的基因检测的结果就是这方面的数据。由此，不少业内人士也推测，此次涉及违规骗保的产品为阿斯利康明星肿瘤药泰瑞沙（奥希替尼）。 

作为三代EGFR-TKI药物的代表，泰瑞沙2017年获批进入中国，销售情况一直较好。2020年泰瑞沙销售额达43.28亿美元，增长36％，是阿斯利康卖得最好的产品。2021年第三季度，奥希替尼位列阿斯利康全球销售前三名，前三季度收入达37亿美元，同比增长17%。但在中国，受到医保降价等因素的影响，奥希替尼2021年第三季度在中国销售下跌10%。

针对此次国家医保局的发文，1月28日，阿斯利康官网同步更新了公告。公告显示，2021年8月，阿斯利康在内部合规检查中发现，深圳市有少数员工存在篡改或参与篡改患者检测报告的行为，涉嫌骗取医保基金。依据合规政策，公司对这些违反公司规章制度的员工进行了严肃的处理，第一时间主动向地方医保部门汇报，表明公司的态度，并积极协助政府调查。 

2021年12月27日，国家医保局和公安部联合约谈阿斯利康中国。会上相关部门介绍了深圳涉嫌骗保案的调查情况，并提出了相关改进意见。公司对此高度重视，诚恳接受国家医保局和公安部门的指导和建议，并将全面落实相关要求，进一步强化管理监督，不断提升员工的法律法规意识，确保将合法合规落实到每位员工的日常工作中。公司将持续开展针对性的内部自查自纠行动，防止任何涉嫌骗保等违法违纪行为的发生。同时，阿斯利康中国将继续不断强化合规文化、合规培训体系和自查自检体系，并加强监管经营活动，确保公司业务在合法合规的前提下可持续地健康开展。

不仅仅是药企，民营医院骗保行为也时有发生。此前，“爱尔眼科医院诱导老人做白内障手术骗取医保”一事，引爆网络。武汉市中心医院急诊科主任艾芬在其实名认证微博发布图片称，昆明爱尔眼科医院伪造患者验光视力结果，诱骗昆明56岁驾校教练做了白内障手术，并由不具备执业资格的医生接诊，涉嫌非法行医。

此次举报后，昆明市官渡区医疗保险管理局2021年12月7日作出处理决定。《处理决定书》显示，经专项检查小组调查，昆明爱尔眼科医院存在要求住院参保人员到门诊缴费的违约行为，医保局决定追回违约费用4320.07元，并按违约费用的一倍扣取违约金4320.07元，合计8640.14元。 

2021年，国家医保局曝光了至少49起案例，其中涉多家医院、参保人欺诈骗保。

据国家医保局透露，2921年1-8月份，全国共检查定点医疗机构51.66万家，处理了违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元，共查处假病人、假病情、假票据的“三假”案件2637起，追回医保基金及违约金9357万元。

有业内人士对21世纪经济报道记者指出，基层医疗机构是群众求医用药的主要场所，但是由于部分“明星”产品用药量较大，但是在药品进购、贮存、监管等各方面相对大医院来说较薄弱，这也成为导致大多医保诈骗发生的主要原因。 

强化医保基金监管 

2021年9月国家医保局方面表示，欺诈骗保形势依然严峻，监管总体形势不容乐观，部分地区特别是一些基层的监管责任尚未压实，监管能力有待提升，“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管环境有待形成。各地要深刻反思欺诈骗保案件屡禁不止的深层次原因，切实履行监管责任，举一反三，加强全覆盖式的监督检查，切实堵塞监管漏洞，守护好人民群众的“看病钱”。 

此前，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道记者采访时也表示，骗保事件背后也映射了基层医保流程及机制存在一定的漏洞。而之所以会出现较多的基层医院骗保事件，主要是由于基层医保管理制度和信息化智能监管体系存在一定的漏洞，这也使得加强基层管理制度和信息化智能监管变得尤为关键。 

金春林建议，针对这些情况需要强化医保基金监管，完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制。他认为可以从五方面加强监管： 

一是需要加强行业关于医保基金合理使用的相关教育，行业自律标准也需要进一步提升； 

二是需要加强针对医保基金监管的各种检查，如自查，飞检等，以此起到行业警示的作用； 

三是加入社会监管和第三监管机制，以此杜绝相关违规违法行为的出现； 

四是可以借助大数据，智能化技术手段，实时对于医保基金的支付情况进行监管，实时了解医保基金的信息； 

五是建立诚信制度，严格打击虚假就医、购药的行为。 

实际上，为了规范医保基金的合理使用，国家也在持续加强对医保基金的监管力度。在2021年9月29日，国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），其中就涉及到医保领域首次编制专项规划，明确了未来五年和医保有关的方方面面。规划指出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。 

《规划》还提出，要“持续推进基金监管制度体系，飞行检查形成震慑，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成”。

此外，1月29日在公布阿斯利康相关工作人员涉嫌骗取医保基金问题后，国家医保局还发布了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》明确指出，要规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益。 

“目前，基层的确存在欺诈、骗保、滥用浪费等现象，这与趋利、酬金分配不均有一定的关联，特别是在监管薄弱地方，如民营医院和地方药店这些现象尤其严峻。所以，必须让监管长些牙齿，增加威慑力，帮助更多真正有需要的人保护好救命钱，让医保发挥最大的价值，确保群众利益不受侵害。”金春林强调。