共同富裕 健康先行丨破解“看病贵”难题：集采降药价、深化医保改革 构建多层次医疗保障体系

编者按：

今年国家明确提出，要坚持以人民为中心的发展思想，依靠共同奋斗，扎实推进共同富裕，不断实现人民对美好生活的向往。

而健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。因此，实现共同富裕，全民健康是重要基础。只有每个人都拥有健康体魄，才能更好地享受生活，共同富裕才更有意义。

为此，21世纪经济报道、21世纪新健康研究院特别策划“共同富裕 健康先行”专题，聚焦老百姓普遍关心的“看病难、看病贵、买药难”问题，推动补齐全民健康“短板”，筑牢共同富裕基础。

21世纪经济报道记者 朱萍 北京报道  近年来我国积极全面深入推进医改，着力解决群众反映突出的“看病难、看病贵、买药难”问题，虽然取得了积极成效，但还没有得到完全解决，其仍是制约实现全民健康、共同富裕的短板。

“基本医疗保险制度是我国医保体系的主体性制度安排，其统筹层次决定着制度的公平性与统一性。”中国社会保障学会会长郑功成指出。全国医保的制度构建为保障人民生活幸福安康发挥了托底的作用。

今年国家明确提出，推进药品和高值医用耗材集中带量采购，确保生产供应。深化医保支付方式改革，加强医保基金监管。完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一。

上述提到基本医疗保险、带量采购、支付方式改革等，实际都是为了解决老百姓“看病贵”问题。2月11日，在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长陈金甫指出，集中带量采购改革已经进入常态化、制度化新阶段，药品和高值医用耗材价格回归合理水平，群众受益明显。2019年和2021年药品总体价格水平持续下降，年均达到7%左右，前六批药品集中采购平均降幅53%，心脏支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降价82%。

医药行业资深人士史立臣指出，为了破解老百姓“看病贵”问题，需要进行多方联动，多拳出击，国家从药品端进行集采，直接降低药品费用，与此同时，也在从医疗端进行“控费”等。在武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福看来，目前“三医”（医药、医疗、医保）更好协同联动的前提，就是要构建一个多层次相互衔接的医疗保障制度体系。

常态化实施集采降药价

 药价虚高一直是导致看病贵的一个重要原因。近年来，我国积极推进药品带量集中采购，旨在通过集中采购减少中间环节，降低药价。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向21世纪经济报道记者表示，集采正在形成制度化常态化，可切实为老百姓解决“用药贵”的问题。

在金春林看来，集采正通过“腾笼换鸟”提升百姓对健康生活的可及性、获得感、幸福感。“从一轮轮的集采流程和结果来看，前期准备工作越来越充分、方案设计越来越严密、惠及百姓的药品与耗材越来越丰富。”

2月11日，在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长陈金甫指出，集中带量采购改革已经进入常态化、制度化新阶段，从三年的改革累计成果来看，国家组织集采节约费用2600亿元以上。

据了解，国家医保局自2018年以来不断推进药品和高值医用耗材带量采购改革，到目前为止已经开展六批药品带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构年药品采购总额的30%。

陈金甫指出，通过带量采购，药品和高值医用耗材价格回归合理水平，群众受益明显。前六批药品集中采购平均降幅53%，心脏支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降价82%，有力挤压了虚高空间。总体药品价格水平呈稳中有降的趋势，从医保局开展的药品价格监测数据看，2019年和2021年这两年，药品总体价格水平持续下降，年均达到7%左右。

以心脏支架为例，2021年1月1日起，全国公立医院开始使用国家高值医用耗材首个集采品种心脏冠脉支架，价格由过去的均价13000元，下降到了700多元。2021年前11个月，全国医疗机构共使用中选的冠脉支架产品131.14万个，超过了全年107万个的协议采购量，仅此一项节约采购费用142.88亿元，进一步降低了患者的医疗负担。

又如高血压用药纳入集采的有21种，占降压药市场规模的50%以上，其中使用广泛的苯磺酸氨氯地平片降价79%，年治疗费用从原来的300元降至60元；糖尿病用药纳入集采的有15种，集采后平均降价69%，而使用广泛的盐酸二甲双胍片降价53%。再以乙肝治疗药物替诺福韦为例，集采前价格为10.61元/片，年治疗费用3800元，集采后价格降至平均0.38元/片，降幅高达96%，一年治疗费用降至137元。恩替卡韦年均治疗费用从5500元降至70元；替诺福韦酯年均治疗费用6000元下降到150元左右。

此外，备受市场关注的肿瘤治疗药物吉非替尼集采后，价格从132元/片降至平均41.8元/片，降幅达到69%，年治疗费从原来的4.7万元以上被控制在了1.5万元左右，且医保报销后患者个人仅承担约0.6万元。

另有统计数据显示，集中采购品种中，群众使用原研药和通过质量疗效一致性评价的药品，其份额从集采前的50%上升到90%以上。以心脏支架为例，原来的支架产品1/3为不锈钢材质，现在基本被淘汰，中选的铬合金使用率达到95%。

与此同时，自2018年成立以来，国家医疗保障局每年一次动态调整医保药品目录，已经连续3年调整了医保药品目录，目前已有2800种药品纳入医保药品目录。

2021年，在增加创新药、抗肿瘤药物的基础上，罕见病用药也在调入之列。同时，通过对罕见病药品谈判准入，罕见病用药价格大幅降低。国家医疗保障局副局长李滔在2021年中国罕见病大会上介绍，2021年共有7个罕见病药品谈判成功，价格平均降幅达65%。

深化医保支付方式改革

除了在药品采购端推进集采来降药价外，在诊疗端推进支付方式改革也是解决“看病贵”的一大举措。

实际上，目前医保支付方式改革已经进入“深水区”，通过医保支付改革进一步推动医院加强运行管理和成本控制，充分利用带量采购腾出的空间，同时也为解决老百姓“看病贵”提供解决方案。

史立臣向21世纪经济报道记者指出，医疗是老百姓的刚需，但在看病就医过程中，也有一些“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，也让医保基金多支出，老百姓多出钱。

据了解，此前按项目付费，在一些医疗机构中，会存在过度医疗过度使用药物等行为，而通过按病种或治疗方式等多个分类确定付费区间，对医疗机构有明确的引导。

2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG（按疾病诊断相关分组付费）付费国家试点和71个城市的DIP（按病种分值付费）付费国家试点。试点三年以来，所有试点城市已经全部进入实际付费，医疗机构、医保基金、参保群众在不同程度上均有受益。

以武汉市为例，武汉是第一批试点城市之一，全市所有二级及以上定点医疗机构均被纳入试点。2021年1月至10月，在全市病例组合数(CMI，DRG支付方式中的一个指标)基本持平的情况下，次均费用从1月的14992元降至10月的13712元，住院次均费用降低9%。医疗机构的收支结构调整初显，常见病、多发病收治比例明显降低。职工医保统筹基金累计结余由负转正，扭转了连续7年当年出现缺口的趋势，基金支出风险得到初步化解。

在第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会上，武汉医保局相关负责人向21世纪经济报道记者介绍称，DRG付费改革促进了武汉市医疗服务供给质量逐步提高。基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障了参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升。

不久前，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《计划》；DRG为按疾病诊断相关分组付费；DIP为按病种分值付费），明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文表示，支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。

国家医保DRG技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰此前表示，推行DRG后，医疗机构将更关注药品、耗材等成本管控，压缩治疗中的水分，实行更高效的管理模式。在这一过程中，患者也可以避免不必要的医疗支出。

根据2019年到2021年统计显示，30个试点城市，随着整体医疗费用结构的优化，参保人员个人负担有所减少。以北京市为例，应用DRG的十年间，在居民消费价格指数（CPI）十年提高28.4%的情况下，住院每权重费用仅提高17.8%，参保人员个人负担由33%下降至28%。同时，非必要住院明显降低。

在各项政策联合发力下，北京药占比由38.8%降至24.2%，与此同时，与之对应的医疗服务费用由30.6%提升至36%。与之相对应的，医院也获得了相应的盈余资金。例如配套集中带量采购政策推出FM19冠脉支架植入DRG付费后，2021年前8月，北京相关医院实现差额盈余3.4亿元。

构建多层次医疗保障体系

在破解“看病贵”难题中，国家医保制度要发挥托底作用，防止因病致贫返贫。目前，我国正在积极建成以基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、医疗救助为一体化、多层次的医疗保障体系。

在毛宗福看来，目前“三医”（医药、医疗、医保）更好协同联动的前提，就是要构建一个多层次相互衔接的医疗保障制度体系。

 “首先，通过多元化筹资方式，扩大医疗保障的‘资金池’；其次，建立完善多层次医疗保障制度体系，就是要在基本医保‘政府之手’上叠加‘市场之手’和社会力量，实现多元共建、共治、共享。” 毛宗福表示。

毛宗福还建议，要加强顶层设计和政策支持，规范地方各式各样的“城市定制型商业医疗保险”新业态稳健发展，进一步完善多层次医疗保障制度体系。

中国社会保障学会会长郑功成认为，基本医疗保险制度是我国医保体系的主体性制度安排，其统筹层次决定着制度的公平性与统一性。在全面做实基本医保基金市级统筹的基础上，积极推进省级统筹成为新的目标，基本医疗保险统筹层次的稳步提升，将逐步消除现行医疗保险制度过度的区域“碎片化”及其对待遇公平与互助共济能力的不利影响。

根据国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》，明确到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现多层次医疗保障制度体系健全。

国家医疗保障局副局长施子海指出，未来立足保基本，巩固基本医疗保障制度，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，鼓励商业健康保险发展、医疗互助有序发展，满足群众多层次的医疗保障需求。

近年来，个人大病求助互联网服务平台成为现阶段社会救助体系及医疗保障体系的有益补充，当下火热的普惠险（普惠型商业健康补充险）也在探索多层次医疗保障体系，激发更多的社会力量参与。

普惠险也成为重大疾病、罕见病多层次医疗保障的重要力量之一，我国浙江、成都、广东、山东、上海等多地在相关实践中也取得初步成绩。但调研数据显示其中能够可持续发展的产品比例并不高。

对此，毛宗福认为，普惠险应在明确“基本、主体和兜底”政府责任的同时，充分发挥市场在资源配置中的作用，通过创新的社商合作，让惠普险成为便利千家万户的“大众医疗健康保险”，政府引导可提高参保人对普惠险的信心，通过公共资源、信息平台、政策工具共享可降低普惠险商业运作成本，将资源更有效率地投入在大病、重病的共济方面。