共同富裕 健康先行丨破解“看病难”问题：找准症结理顺机制，通过多方改革全面落实分级诊疗

编者按：

今年国家明确提出，要坚持以人民为中心的发展思想，依靠共同奋斗，扎实推进共同富裕，不断实现人民对美好生活的向往。

而健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。因此，实现共同富裕，全民健康是重要基础。只有每个人都拥有健康体魄，才能更好地享受生活，共同富裕才更有意义。

为此，21世纪经济报道、21世纪新健康研究院特别策划“共同富裕 健康先行”专题，聚焦老百姓普遍关心的“看病难、看病贵、买药难”问题，推动补齐全民健康“短板”，筑牢共同富裕基础。

21世纪经济报道记者 魏笑 深圳报道 近日国家卫健委等六部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》。业内人士认为，家庭医生制是世界上一种先进的医疗制度，在发达国家中被日益推广，有望对我国缓解大医院看病负担、解决“看病难”“看病贵”等问题起到促进作用。

今年国家也明确提出，推动公立医院综合改革和高质量发展。规范医疗机构收费和服务，继续帮扶因疫情遇困的医疗机构，补齐妇幼儿科、精神卫生、老年医学等服务短板；持续推进分级诊疗和优化就医秩序，加快建设国家、省级区域医疗中心，推动优质医疗资源向市县延伸，提升基层防病治病能力，使群众就近得到更好医疗卫生服务。

3月24日，北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明教授在接受21世纪经济报道记者采访时指出，针对基层群众看病难，最重要的是怎么界定这个“难”。

南京医科大学卫生政策研究中心主任陈家应教授也向21世纪经济报道记者表示：“感冒等常见病到社区看不难，到县级及以上医院看普通门诊也不难；疑难杂症和普通病共同去争有限的专家资源，就难了！”

上述专家均认为，近年来，尽管我国做了很多努力，包括推行分级诊疗制度、建立医联（共）体、建设区域医疗中心、互联网医院等等，如果不解决机制问题，看病难的问题尚难根本解决。

看病难的原因在哪？ 

3月24日，吴明教授在接受21世纪经济报道记者采访时指出，其实目前我们提到的基层群众看病难，主要“难”在大医院就医人满为患，“看病难”与为相当比例轻症患者提供服务并存，显得优质医疗资源不足。而去基层，例如社区卫生中心、乡镇卫生院，就医并不难。 

陈家应教授也向21世纪经济报道记者表示，“首先，我们需要搞清楚基层群众看病难主要表现在哪些方面，目前所说的看病难主要是指到医院找专家看病难，因为专家资源有限。”

陈家应指出，根据国际上相关研究，人群中80%的健康问题可以在基层得到解决。如果大家有一些常见病等小的健康问题，都在基层就医，有基层解决不了的问题再到大医院找专家看，看病应该就不难了。

“感冒等常见病到社区看不难，到县级及以上医院看普通门诊也不难；疑难杂症和普通病共同去争有限的专家资源，就难了！”陈家应称。

那为什么群众生病不在基层就医？吴明表示，从老百姓角度来看，一些人认为基层医疗机构服务能力不如大医院，所以索性有病都去大医院找专家看；从大医院的运行模式来看，大医院也希望增加服务量扩大经济效益，为了吸引患者不断扩大规模，改善设施条件和就医环境，由此更加吸引群众到大医院就医。

陈家应也指出，看病难是多方面问题的综合表现，主要原因包括：一是缺乏合理的就医流向引导，盲目向大医院集中；二是基层服务能力不足，难以让居民信任；三是缺乏基层医疗安全保障措施，如医院与基层的服务协同机制未建立。

另外，吴明认为，虽然基层医生能力不足是问题，但其实最根本的原因是基层医生缺乏诊疗积极性。

为何基层医生会缺乏积极性？吴明指出，比如过去受收支两条线，目前工资总额限制等因素影响，导致基层卫生机构运行机制僵化，基层医生多干不能多得，工作积极性下降，甚至“推诿”患者，而上级医院又不断的“虹吸”基层患者。长此以往，也会造成基层医生诊疗能力的下降，因为医学是实践的科学。因此，基层医生的激励至关重要。

应如何从根本上解决？

应如何解决“看病难”问题？

吴明指出，解决问题需围绕其产生的原因。第一，需控制大医院的进一步扩大规模。“目前三级医院还在扩大规模，进一步的‘虹吸’基层患者，而基层卫生机构根本竞争不过大医院。”

第二，应建立公立医院在保证质量前提下控制成本的运行机制，比如推进医保支付方式改革、建立有效的价格机制等，让大医院主要诊治疑难重症，而不是收治大量的轻病患者。“因为现在不把高层级医院控规模控成本的机制建立起来，那么医联体、医共体可能成为高层级医院占地盘的载体，有助于其进一步扩大规模、做大服务量，形成恶性循环。公立医院高质量发展并不等于扩大规模。”

据悉，现行医保支付结算按照“项目后付费”制度，医院要靠多看病人和多做项目“数量”驱动，医院才能获得好的收益。而DRG/DIP支付方式则不同，结合不同病种的疑难风险程度，是基于“预付费”，等于给每个病种设置了最高收入线。医院要获得好的收益，不能在靠收住患者的数量和做项目多少，需要靠医疗服务技术能力水平提升，技术难度风险程度高的病种，医保支付结算水平高。倒逼医院从过分关注“数量型”驱动，向“质量型”转变。

第三，应调动基层医生的积极性，可通过建立有效的收入分配机制，体现多劳多得、优劳优酬，提高基层医生多提供服务的积极性，并有动力提高能力，同时配套价格改革、医保报销等措施，吸引患者更多的利用基层服务，可在很大程度上缓解高层级医院看病难的问题。

第四，还应建立上下联动机制。推进医保按人头付费，建立起不同层级医疗机构的同向激励，推动各级医疗机构的有机“整合”。基层做好“守门人”，需要时及时向上级医院转诊。同时医保也应对于在基层就医给予不同的报销比例。

“因此，尽管我国做了很多努力，包括推行分级诊疗制度、建立医联（共）体、建设区域医疗中心等等，如果不解决机制问题，看病难的问题还是不能从根本上得到解决，反而可能会适得其反。”吴明称。

陈家应分析指出，近年来，我国各级政府在促进医疗资源均衡配置、实现就医合理流向等方面做了很多努力，希望尽可能地消除群众就医的障碍，缓解看病难。但我们必须清楚，专家资源永远是供不应求的，没有有序的就医流向，永远解决不了专家资源不足的问题，看病难也就永远解决不了。“所以，我觉得问题的关键还是如何真正实现分级诊疗，让群众的健康问题在正确的地方得到解决。”

陈家应进一步指出，要实现分级诊疗，必须满足两个基本条件：一是通过医保等制度约束居民的就医流向。“国际上没有哪个国家在自由就医的前提下实现就医的合理流向，通过医保等制度约束是各国采取的基本手段。享受社会医疗保险是有条件的，必须遵守就医秩序。”

二是基层医疗机构有能力正确处理群众的健康问题，即能处理的“小毛病”可以基层治疗，能正确判断处理不了的大问题，并及时转向能处理的机构（注意不是逐级转诊）。要实现这一要求，必须建立基层与医院服务协同机制，让基层能及时获得医院的技术支持，保证基层医疗安全。

值得注意的是，近日国家卫健委等六部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》。意见提出，在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。

业内人士认为，家庭医生制是世界上一种先进的医疗制度，在发达国家中被日益推广，近几年来国家在政策上一直在积极推行家庭医生制，因为家庭医生制在国内外发展多年以来，的确对解决医疗服务下沉、减慢医疗费用上涨速度、缓解大医院看病负担、解决“看病难”“看病贵”等问题，促进社区首诊制、双向诊疗制等，起到一定的作用，带来很大的社会效益。

吴明指出，想要实现家庭医生签约服务高质量发展，首先基层医生得有多提供服务的积极性，因此收入分配需要体现多劳多得，优劳优酬，在资金使用管理上，应按照两个“允许”原则放权基层。

陈家应表示，家庭医生签约服务，如果能做好了，确实能有效解决基层群众看病难的问题。可以设想，如果建立了覆盖全体居民的家庭医生签约服务，让每位居民都有签约的家庭医生（就如英国的GP签约），居民有健康问题直接由家庭医生处理，治疗或转诊，这样，大部分健康问题就不需要盲目到大医院了，看病也就不难了。

“当然，这又回到前面问题，家庭医生能否取得居民的信任，能否值得居民的信任？这是关键。所以，WHO给中国政府的建议就是建立以人为本的整合型卫生服务体系，简单地说，就是建立医院与社区服务协同机制，让家庭医生具备正确识别和处理健康问题的能力。”陈家应称。