21深度|全国统一医保信息平台建成,如何智能化、系统化遏制骗保行为?

21新健康魏笑 2022-05-13 18:24

蔡江南表示,医保基金监管是保障基金安全的关键屏障,然而传统人工监管方式,存在监管人员数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题,因此,推进医保智能监控至关重要。

21世纪经济报道记者 魏笑 深圳报道 近日,据国家医保局消息,历经两年多时间,全国统一的医疗保障信息平台已全面建成。医保信息平台在全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团全域上线,14个业务子系统陆续落地应用,有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店,为13.6亿参保人提供优质医保服务。

随着平台建成,医保智能监管子系统落地应用,将大大强化医保基金全过程监管,进一步规范化、透明化医保资金的使用,有效遏制虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为,有利于守好群众“保命钱”。

近年来,国家和地方各级人民政府不断强化医保基金监管、对骗保行为持续保持高压态势。国家医保部门也对欺诈骗保行业“零容忍”,持续重拳出击。前不久,国家医保局还公开通报了国内著名三甲医院武汉同济医院骗保案,一时引发广泛关注。

不过在业内看来,医保基金监管是一项系统工程,打击欺诈骗保更是持久战。需要建立全领域、全流程、全方位、全民动员、部门联动、多方协同的医保基金监管体系,构筑起保卫医保基金安全的“铜墙铁壁”。

对此,上海创奇健康发展研究院执行理事长、前中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南向21世纪经济报道记者指出,由于第三方付费的特点,不管是社会医疗保障还是商业医疗保险,无论在哪个国家,骗保现象一直都存在,只是程度有所不同。

南京医科大学卫生政策研究中心主任陈家应教授在接受21世纪经济报道记者采访时也指出,骗保现象确实在我国医保中客观存在,而且骗保者可能不仅仅是患者,实际上医疗机构也存在这样的问题,而且可能更加严重。

那么,如何遏制骗保行为,确保医保资金使用安全?蔡江南表示,单方面的措施是不够的,需从多个方面进行控制。首先,推进医保智能监控至关重要;其次,加大对骗保行为的惩罚力度也很重要;另外,医保本身的报销制度、支付方式等也要不断改进改善。

智能监控助力遏制骗保行为

蔡江南指出,医疗机构骗保,相对来说涉及金额较大,比较严重;患者骗保涉及金额一般不大,但如果发生了很多例,对医保经费的影响也不容小觑。

值得注意的是,医疗机构骗保不仅仅是违规开具虚假处方、票据申请报销,其存在多种形式,比如过度医疗、分解住院等。其中,分解住院指的是,医院在住院患者尚未痊愈、未达到出院标准的情况下,为患者多次办理出院、住院手续,以确保所有医疗花费都能纳入医保报销范围,从而回避医保超额费用的行为。

为何会发生这种欺诈骗保行为?陈家应指出,主要原因:一方面缺乏有效监管。“以分解住院为例,原本住一次院可以按照2万元来结算,但是如果该病人需要花费3、4万时,那么医院可能就分解成两次住院。同一个病人变成两次住院来报销肯定可以发现问题的,但目前缺乏有效的机制核查。”另一方面,可能也与医保支付标准不合理有关。“比如平均住院费用都已经2万了,医保可能只能支付一万八,这导致了医院治疗大部分病人都是亏钱的,这也可能导致医院有意识地分解住院,以获得更多的医保支付。”

此外,陈家应还指出,法律保障不完备也是导致骗保行为的重要因素之一。对于相关违规行为的处罚缺乏法律依据,且处罚力度不够,因此老百姓以及医疗机构没有引起足够的重视。

宣传教育也同样关键。“加强宣传教育可提高社会各方面对该问题的重视,有助于从根本上解决问题,否则即使法律、监管再严格,也总能找到漏洞。”陈家应称。

那么,如何遏制骗保现象?蔡江南表示,医保基金监管是保障基金安全的关键屏障,然而传统人工监管方式,存在监管人员数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题,因此,推进医保智能监控至关重要。“因为医疗机构和患者数量巨大,如果仅依靠人力防不胜防,所以最近几年政府也在推动人工智能监控手段。”

此前,国家也多次发文提倡大力推进医保智能监控。如去年7月16日,国家医保局发布《关于优化医保领域便民服务的意见》,意见提出要针对医保领域欺诈骗保行为特点,完善智能监控知识库和审核规则库,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管,事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时进行处理。鼓励有条件的地方推广运用人脸识别技术,实现参保人“刷脸”就医住院,杜绝“假病人”;医师“刷脸+定位”双重认证,杜绝“假医生”。

此外,《“十四五”全民医疗保障规划》也提出,要提升医保智能监管能力,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

那么,何为智能监控?据了解,智能监控是利用现代信息技术与医保大数据,结合智能监控知识库规则库,实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控,大幅解决医保管理人手不够、效率不高、精确度不够等问题,极大提高基金监管质量和效能。

陈家应指出,医保智能监控实际上就是利用现在的大数据的实时抓取分析功能,监控每一次诊疗活动,可以及时发现问题。“例如在分解住院问题上,可以监测到每个病人的住院日期和出院日期,同一个病人如果在一段时间里连续发生几次住院便有骗保的嫌疑;在冒名问题上,如果男性在医保中使用了很多妇科检查诊断和治疗,显然存在骗保嫌疑;这些都可通过大数据监测排查,但如果要靠人工核查,那么工作量巨大。”

各省市也在布局医保智能监控系统。近日,山东省医疗保障局发布《关于尽快完成省直定点医药机构医保智能监控对接工作的通知》,要求各省直定点医药机构于2022年4月15日前完成省直定点医药机构医保智能监控系统对接,尽快实现机构内部智能监控的全覆盖。

3月22日,宁夏医保智能监控系统正式上线运行。该系统建立全方位闭环智能监控系统,从规则管理、智能审核、人工审核、稽核管理、违规处理、统计分析6个环节,兼容多种监管方式,对宁夏6000余家定点医药机构、29家经办机构、5大类险种、6大类基金使用场景实现全方面监控。

医保基金监管和控费需多方面发力

此次全国“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医疗保障信息平台建成,其中14个子系统将为监督管理智能化、决策分析精准化等提供更加强有力支撑。因为这个平台可实现全国医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一,实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享,实现医保与人社、民政、税务等部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。

不过,陈家应也指出,对于医保来说也不一定需要完全打通智能监控系统。因为如果监控范围太大,对监控识别能力的要求会更高,监控效率可能降低;目前还是以参保地就医为主,如果以参保者为线索,对需要转诊到外地,办理转诊登记,从而实现针对就医患者的医保监控信息对接,可提高监控的有效性,患者在出院时也可以直接在外地医院结算。

实际上,对相关医保智能监控的数据分析更为关键。卫宁科技创始人兼总经理赵蒙海曾向媒体指出,医保智能监控企业要参与其中,不能仅仅为客户提供智能监控系统,而是必须同时在两个维度上创造价值。

其一,协助医保监管部门打击欺诈骗保、杜绝医保基金的“跑冒滴漏”,减少浪费,这是医保智能监控的基础价值;其二,利用智能监控对基金使用数据进行大数据挖掘与分析,提高医保预算内的资金使用容积率,使得医生、医院行为趋于合理,这是医保智能监控的核心。否则长期来看,医保智能监控就是无根之木。

浙江大学经济学院百人计划研究员张川川也曾发文表示,当前,全国大部分医保统筹地区都已经开展了医保智能监控,下一步要着力加强数据分析工作,在数据分析的基础上总结欺诈骗保行为规律,科学设立监控规则和构建监测预警指标体系,准确、高效地开展反欺诈骗保监测。

但医保智能化监控目前存在的问题在于,从事医保控费的人工智能相关机构往往得不到合理的补偿。蔡江南指出,其原因在于目前我国没有设置相应比例的医保管理费用,很多从事人工医保智能监控的企业很难得到合理的补偿,商业的模式没有打通,由此导致我国医保智能监控的发展也较为艰难。

所以蔡江南主张,在医保资金中拿出一部分投入到管理人员费用、智能化监控,以及对相关医保政策、制度、支付方式的试点研究等,以便于更高效地进行医保控费,用较小的投入换来更高效的医保资金利用是必要的,这可能需要相关政策助力落实。“其实我国每年医保大量资金存放银行会产生大量利息,如果可以把这部分利息积极用起来,用于支付相关研究、智能监控管理等,这部分经费的潜力也是巨大的。”

值得注意的是,蔡江南还表示,要想解决医保资金控费问题,单方面的措施是不够的,需从多个方面进行控制。除监控外,加大对骗保行为的惩罚力度也很重要。“因为我们目前的惩罚力度较小,不足以引起重视。例如可以提高罚金金额,要罚痛他,这样才能让他今后不敢再做;另外,还应包括一些行政上的处罚,如果是医疗机构或者医生骗保,可能需要在一定的时期中取消其使用医保的权利,甚至吊销相关职业资格。”

此外,蔡江南认为,医保本身的报销制度、支付方式等也要不断改进完善;例如按项目收费会产生多用医保经费的“动力”,如果我们逐步过渡到打包收费,即住院的按病种收费、慢病管理按人头收费,这样可能会对相关骗保行为起到一定的约束作用。

赵蒙海也指出,提升医保基金使用效率、创造价值的关键,一方面是要加强医保基金使用全流程监管,防止浪费滥用和欺诈骗保。另外一方面,在加强监管的同时,要借助于DRG、DIP等多种支付工具进行医保控费,核心是为医保基金预算及使用的精细化管理提供依据,为制定医保支付标准、药品价格谈判、支付方式改革等重要任务提供有力支撑。

陈家应也表示,借助于DRG、DIP等多种支付方式进行医保控费管理,通过设置适宜的支付标准,并辅以有效的监控措施,将行为规范的主动权交给医院和医生,不仅能提升医保基金的使用效率,有利于不规范服务行为的控制,还能减少不必要的转诊,缓解大医院就医难问题。“自由择医可能造成医疗费用上涨,但是不能因为可能会出现该现象就人为设置障碍,应通过加强管理,如在有效的激励与约束机制下,将转诊决定权交给医生,从而提高转诊合理性,实现规范的分级诊疗。比如患者身患某种病,必须到三级医院才能获得有效治疗,那就直接转诊去三级医院。”

(作者:魏笑 编辑:徐旭)

魏笑

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