中山大学孙逸仙纪念医院营养科主任陈超刚：临床营养治疗是一线手段必不可少

编者按：

5月15日-5月21日是全民营养周。为了传播营养知“食”、助力提升全民健康素养，21世纪经济报道、21世纪新健康研究院特策划推出专题报道，通过采访协会专家、研究学者、临床医生等，聚焦营养知识科普、临床营养治疗以及营养食品行业发展等，携手各方共建营养健康好生活，推动实现“健康中国”。

21世纪经济报道记者 唐唯珂 广州报道 科学合理膳食，培养健康饮食习惯，有助提升免疫力，养成健康生活方式。

说到营养不良，很多人会认为大人瘦成皮包骨，或是小孩不长高、不长肉。但营养不良，远不止这些。而营养学科的范畴则更为广泛。

在2022全民营养周期间，中山大学孙逸仙纪念医院临床营养科主任陈超刚在接受21世纪经济报道记者采访时表示：“近几年，营养学科的发展逐渐提速，自2009年当时的卫生部提出学科之后，刚开始的发展比较慢，此后一方面随着医疗病房营养医疗工作的需要，以及营养科本身通过类似讲座、科普等各个方面的推广，让原来有营养科的医生获得了医院和社会的认识，也让更多临床医生知道了营养科在营养治疗方面的重要性，已经成为重要的医疗手段。”

一线治疗手段必不可少

今年3月，国家卫生健康委发布《临床营养科建设与管理指南（试行）》（以下简称“《指南》”）。《指南》提出，医疗机构内独立开展临床营养诊疗服务的临床科室，名称统一为临床营养科；有条件的医疗机构可开设临床营养科病房，为住院患者提供临床营养诊疗服务。

《指南》明确了临床营养科的工作职责，具体包括：营养筛查与评估、营养诊断、营养治疗、营养宣教的实施与监督；根据临床需求，参与特殊、疑难、危重及大手术患者会诊，或加入多学科诊疗模式（MDT）团队；按需提供医疗膳食、肠内、肠外营养建议或处方；规范管理、监督肠外营养执行；规范管理医疗膳食业务；规范指导特殊医学用途食品使用；制定本机构临床营养相关工作规范等。

《指南》指出，经临床营养专业培训的医师，可以按照有关规定规范开展临床营养诊疗活动；包括但不限于对营养失调病、营养代谢障碍等疾病的诊疗，以及对其他各种疾病的营养支持等。《指南》要求，有关医疗机构加强临床营养科的建设和管理，持续提高临床营养诊疗水平，保障医疗质量与安全；明确二级以上综合医院以及肿瘤、儿童、精神等专科医院设置临床营养科，要按照相关规定进行建设和管理；鼓励有条件的其他医疗机构参照相关规定设置、建设和管理临床营养科。

还明确了营养筛查及评估的工作规范，提出首诊医师是营养筛查的第一责任人。营养筛查应当由具有相关执业资质，并经过相关培训的医务人员完成。医疗机构及其医务人员开展营养筛查及评估工作，宜使用国家卫生行业标准推荐的营养评估技术或工具。首次营养筛查应当在患者入院后24小时内，结合入院问诊、体格检查等进行。医疗机构及其医务人员可根据患者病情变化，进行再次营养筛查。经筛查确定存在营养风险的，应当及时申请营养评估。

陈超刚向21世纪经济报道记者指出：“临床营养学科营养医疗技术的发展基础一是要具备基础的营养学知识；二是要有一定的临床基础，三是营养科医生通过反复实践，灵活地把营养学知识应用于临床。临床营养科的重要性则体现在，一是对医院的慢性病患者，进行膳食指导和治疗膳食餐的管理，例如帮助糖尿病等代谢性疾病慢病患者提供有益于临床诊治的相对规律、稳定和健康的营养饮食环境，为患者更长远健康生活方式提供营养建议；二是对全院具有营养风险或者已经发生营养不良的患者，提供更专业的肠内外营养支持治疗，有助改善患者营养状况、节省住院时间、节约治疗费用和医疗资源；三是营养科医生在长期的营养治疗实践过程中，把营养学和临床诊疗互为结合，形成临床营养诊疗经验并提炼，丰富和完善疾病整体医疗内容。”

陈超刚指出，营养治疗是一线治疗，在很多疾病方面，例如糖尿病、肥胖、营养不良，如果不把营养治疗提高到一定地位，临床治疗不仅受到较大的影响，甚至直接影响治疗的整体结果。一线并不是说一定就是最重要的治疗手段，但是绝对不能忽视。

医院临床营养科未来如何发展？

谈及未来发展趋势，陈超刚指出国外某些国家的临床科室具备专门的营养师，例如重症医学科营养师、儿科营养师。目前国内医院学科的发展趋势也更加细化，所以临床营养科的发展也应该紧随其后。与营养密切相关的科室常驻的营养师，长期致力于某些相关病种的实践，具有更为专业的经验，可以提炼形成独创的营养治疗技术，包括儿科、产科、重症医学科、 内分泌科等都可拥有自己的学科的营养专才储备。

不过在营养学科发展层面，陈超刚向21世纪经济报道介绍到，目前很大的一个问题就是临床营养学科的人才培养，其中如何科学精准地考核一名营养科医生的技术能力更是难上加难。仅凭学历和理论考试成绩是无法判断一名营养科医生的临床营养技术能力的。以往在对传统医生的考核方面比较复杂，但是随着医学考核规则越来越成熟，目前已经走向了规范化的道路。但是对于营养科的医护，怎么培养人才，以及如何量化考核其工作成绩仍是学科发展的关键。

陈超刚说道：“一方面，要加大临床营养学科人才培养就要做到注重营养指导能力的考核，以及综合能力包括营养治疗技巧与临床思维能力的培养；另一方面，在病患满意度和临床效果双兼顾基础上建立起一套学科考核体系尤为重要。”

而在临床治疗过程中，对比传统的营养素，陈超刚指出特医食品的优势更有利于长期使用。

“食品分为几种，第一种是普通食物例如鸡蛋、肉等，第二种是经加工过的半成品食品或一般的预包装食品，第三种我们称之为固体饮料，包含混合物质和营养素的混合，冲调即可引用，第四种就是保健食品，第五种就是特殊医学配方（特医）食品，第六种就是药字号营养素等。”陈超刚介绍到，“在临床应用上，临床使用的药字号营养素，可以满足病人一段时间的基本营养需要，但尚不确定其能否满足病人长期的全部营养需要。保健食品有一定的营养功能，但不是特医食品，达不到特医食品规定的要求。而对于有营养风险尤其是需要全肠内营养支持的患者，采取特医食品，无论是食品配料的安全性和营养物质配比，相对而言更有保证，特医食品是具有一定或相对较高的专业水平的肠内营养产品。当然，具体到病情的各个阶段需要使用何种食品或者数种食品联合治疗，需要医生的临床经验判断，孰是孰非，需要兼顾营养原则结合个体化和病情需要。”

据介绍，临床上，临床营养学科加强营养医疗质控需要特别关注以下三个方面，一是营养原则，给相关病患提供符合营养需求原则及相应食品、肠内或肠外营养制剂合理选择原则的治疗方案；二是营养目标，即每个个体对提供的营养物质的实际耐受力以及实现营养目标的进度都有不同，在规定的时间内是否达到预期的营养目标是营养技术能力评估和质控的重要内容；三是与营养相关的临床检测指标，营养治疗是否能改善预期的临床相关检测指标，可以作为质控或营养技能考核的指标之一，但不是最关键的，毕竟临床指标受到药物和病情变化的影响因素较多。营养诊疗和服务过程中，每个环节的质控始终是需要注意的点，但指标在细化的同时，也要便于容易操作而长期落实。

陈超刚还强调，目前很多医院开展营养业务较多，但许多营养治疗业务规范性需要考评和提高。比如，大多数三甲医院均开展了营养风险筛查，但由于营养摄入情况较难评估，故完全由一般护士操作，误差较高。陈超刚说，该院对营养风险筛查中关于营养摄入量的问法进行改良，纳入HIS系统，不仅可以节约时间，而且对提高营养风险评估的准确率有帮助，已经于2018年就开始对所有入院24小时内的病人开展了全院的营养风险筛查，为进一步开展患者营养支持治疗提供了依据。