广东探索健康险高质量发展之路③｜ 长护险已覆盖广州1110万职工医保和城乡居民医保参保人

南方财经全媒体 李晶晶 广州报道

近年来，我国老龄化程度不断加深。第七次全国人口普查结果显示，我国60岁以上老龄人口已超过2.64亿人，其中失能、半失能人员达4000万人以上。失能老人行动不便、自理困难，进一步的居家看护和护理照料自是必不可少。

为解决这类人群日渐增加所带来的居家照护缺口问题，我国自2016年开始在全国15个城市、2个重点联系省份开展长期护理保险（下称“长护险”）制度试点，满足失能老人生活照料和居家护理的需求。

经过了6年的发展，截至目前，长护险试点已取得了一定的成效。据公开数据显示，截至2021年底，长护险在全国的试点城市已增至49个、参保人数超过1.4亿人，累计160万失能群众获益，年人均减负超过1.5万元。

在广东，据广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海在近日透露，长护险已覆盖广州1110万职工医保和城乡居民医保参保人，业内已有多家人身险公司深度参与长护险试点，保障范围、支付水平、失能评估标准等多个领域全国领先，产业链上各项配套服务迅速发展。

对于长护险试点目前在全国范围实现的覆盖和保障情况，业内人士表示长护险依然有较大的发展空间，包括扩大专业护理人员、机构的数目，满足日渐增加的失能群体的护理需求。此外，针对失能评估标准和待遇结算标准还可进行统一改善和提升。

长护险已覆盖了广州1110万医保参保人

长护险，被称为社保“第六险”，主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的保险制度安排。

随着我国人口老龄化程度的不断加深，失能、半失能老人数目和比重增加，居家照护服务的呼声日渐高涨，为满足越来越多的失能老人居家照护服务需求，2016年6月，人社部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确在我国15个城市、2个重点联系省份开展长护险试点，标志着国家层面推进全民护理保险制度建设的正式启动。

一般来说，长护险主要是采取“一城一策”的模式，其服务内容主要分为居家照料和医疗护理两大类，经失能评估达到一定标准的申请人，即可以申请获得长护险提供的以生活照料为主，医疗护理为辅的居家照护服务费用结算保障。

依据2021年国家医保局、民政部印发的《长期护理失能等级评估标准（试行）》的规定，原则上达到该标准中一级指标，即申请人的日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力或17个二级指标评定的申请人才可获得长期护理服务。

由于此前各试点城市已根据地方实际，初步探索出了一套失能评估标准，目前各试点城市在应用统一标准方面，可能存在根据“保障最大化”的原则，对具体评估标准进行“最优化”处理的现象。

在广东省的试点城市广州，根据最新修订的试点办法，将长期失能照料待遇定为经失能评估为长护1-3级的申请人享受；延续护理待遇定为年满60周岁在本市定点医院因规定病种住院治疗后病情稳定，有医疗护理需求经延续护理评估符合条件的申请人享受；设备使用待遇定为未入住护理服务机构，经设备使用评估后确定需使用规定设备的申请人享受。

通过上述的失能评估后，商保机构将会为申请人对应地提供长期照料服务的费用结算服务，支付比例和水平按照申请人的失能等级、服务类型而定。一般来说，每人每月可报销2000-3000元左右。

医保参保人无需另外缴费，长护险将从单位缴费、个人缴费和财政补助三大部分中建立筹资机制划扣保费。其中，城镇职工医保参保人单位缴费从职工医保统筹基金按月划转，个人缴费由其职工医保个人账户按月代扣。居民医保参保人则从当年度城乡居民医保基金个人缴费部分和财政补助部分中分别划扣。总体而言，基金支付比例控制在70%左右。

试点两年来，长护险在广州取得了良好的成效。已覆盖700多万职工医保参保人，为不少失能老人提供了居家照料或医疗护理的服务。随着2020年《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》的落地，试点城市范围、待遇支付标准、经办流程管理等获得进一步规范，我国长护险发展获得了第二次“腾飞”。

公开数据显示，截至2021年底，长护险在全国的试点城市已增至49个、参保人数超过1.4亿人，累计160万失能群众获益，年人均减负超过1.5万元。

其中在广东，据广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海在近日透露的最新数据，长护险已覆盖广州1110万职工医保和城乡居民医保参保人，业内已有多家人身险公司深度参与长护险试点。保障范围、支付水平、失能评估标准等多个领域全国领先，产业链上各项配套服务迅速发展。

护理机构护理人员数量的相对欠缺

放眼全国，目前，长护险已实现了职工医保参保人全覆盖，并延伸至更多的城乡居民医保参保人，但仍有相当一部分的失能老人未能得到长护险的保障。

对此，业内人士指出，这是由于长护险对城乡居民医保参保人的覆盖不足导致，城乡居民医保参保人中包含了大量对长护险需求较大的失能人群，尤其是农村老年人群，由于生活环境、收入条件等因素制约，这部分人至今未能获得长护险的保障。

此外，筹资制度并未完善、护理人员并不充足也制约了长护险对失能老人的进一步覆盖。

“目前，长护险还没形成一个独立的筹资机制，城镇职工医保参保人从职工医保统筹基金中划拨保费，不需要个人额外缴费，而城乡居民医保参保人从个人缴费部分和财政补助中划拨，也不需要额外缴费，但实际上由于个人缴费部分金额并不多，如果划扣一部分出来投保长护险，医保中的钱就会比较吃紧，医保保障力度就会减弱，导致个人意愿可能并不高，如若额外支付长护险保费，这也不是所有人都能接受，加之城乡居民医保是自愿参保的，不是所有失能人员都会投保，这也导致了目前覆盖率并没有很高的事实”，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示。

朱铭来认为，现实中还存在一个导致长护险覆盖不足的关键因素，那就是我国护理机构护理人员数量的相对欠缺，导致“供不应求”现象偶有发生。“若真是做到全民覆盖，那么毋庸置疑，肯定会对护理机构护理服务的需求量非常大，但就目前来说，无论是长护险倡导的居家护理还是机构护理，专业的护理人员实际上是非常欠缺的。对于失能老人照料，目前还是靠‘亲情护理’撑起了居家照料的半壁江山。”

在朱铭来看来，专业的护理人员培养需要一个系统的过程，现有护理人员水平的提高也不能一蹴而就。作为经办机构，商保机构在与护理机构合作的过程中，也需要加大对护理机构服务的评估和监督，根据参保人满意度调查等工作来进一步提高护理服务的质量。

业内人士认为，目前，参与经办的商保机构更多是充当一个“财务出纳”的角色，在参与护理服务失能评估、护理机构服务督查方面并未能真正发挥“制度上”的监督和约束作用，导致市场上对经办管理服务不完善的争议一直存在。对此，商保机构需要建立一套规范化的管理机制，即与护理机构之间形成一定的监督和激励机制，在确保医保统筹基金不浪费的前提下最大化地提高护理水平。

可优化护理评估体系和待遇结算方式

业内人士认为，也可从优化待遇结算方式、建立服务项目目录以及完善失能评估体系三大方面着手，进一步优化长护险的护理保障水平。

广州市医疗保险服务中心特殊待遇事务部副部长肖冰、广州市医保局副局长郝英华在其联合发表的《广州市长期护理保险试点实践与思考》一文中就指出，目前，长护险的给付方式有补贴给付、服务给付以及混合给付三种。随着长护险试点的不断深入，广州市新试点政策已将全体重度失能、中度失能和轻度失能人员全部纳入保障范围，但市场服务供给能力与参保人服务需求存在一定程度的不匹配，部分轻度失能失智的参保人较难得到服务。为此建议按照失能人员的不同等级，采用不同的给付方式。

比如说，1级失能（轻度失能）及以下人员对护理服务的需求不是十分依赖，可以采用补贴的方式，形式不拘泥于给付模式，可通过税务减免、发放服务券等多种方式实现，待遇跟着参保人走，达到“补需方”的目的。

同时，建立长护险基本服务项目目录，确定支付范围。在此方面，可考虑参照医疗保险“三个目录”管理经验，设立统一的长护险基本服务项目目录清单和基金支付的基础费用清单，对涉及的护理费、评估费、经办费、管理费、材料费、康复辅具租赁等相关费用纳入长护险基金支付范围的必要性和可行性进行评估。同时给不同经济发展水平的试点城市以一定的灵活度，根据地方实际情况适当增加护理服务项目清单及基金支付费用清单。

肖冰、郝英华认为，护理服务内容应根据需求强度、服务时长、市场供给等多因素进行分档分类，分为“基本项目”与“按需项目”。覆盖大多数失能对象的普遍性、必备性服务项目为基本项目，其他项目为可选的按需项目；同时，根据不同等级失能对象同一服务需求强度的差异性来确定长期护理服务护理强度标准，超过标准的可通过增加自付比例进行购买。

此外，还可进一步完善长护险评估体系。2021年7月下发的《长期护理失能等级评估标准》提出，失能等级评估标准由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成，操作性、实用性较强。但失能等级评估只是待遇标准的基础，参保人的照护需求评估才是护理服务实现的关键，即参保人需要哪些服务项目，对服务机构制定的照护计划（如护理目标、护理项目、护理频次和护理方式等要素）的合理性评价。

肖冰、郝英华指出，可考虑逐步优化长护险照护需求评估标准：一是经办上要评估机构与基金管理机构责权清晰；二是充分发挥医保部门的优势，结合申请评估的医保参保人以往病史，掌握其治疗经过，使长护险保障得更及时，基金使用更精确、效率更高；三是可采用人工智能辅助方式实现，让评估结果更为客观、准确。