多层次医疗保障体系推进 医保商保衔接成关键

21世纪经济报道记者朱萍 实习生师梦娇 北京报道  “建设多层次医疗保障体系是国家社会保障体系建设的一个既定目标，主要用以满足人民群众多层次的需求，在供给层面，如果只依靠政府和个人缴费力量建构社会保障体系，相对会比较薄弱，如果调动市场力量推进建设，那医疗保障机制就会更加丰厚。”近日，在第五届国际健康金融高峰论坛上，中国社会保障学会会长郑功成向包括21世纪经济报道记者在内的媒体指出。

据了解，上述论坛参会嘉宾一致达成的观点是，建立多层次保障体系，必须做好医保及商保的衔接。东方证券研报称，基本医保与商保间存在空白区域，需进一步完善以缓解医保基金与个人卫生支出压力。与此同时，目前两者在发展过程中也都存在一定“短板”，如我国基本医疗保险仍处于“广覆盖、保基本”的阶段，基本医疗保险支出占全国卫生费用比重仅为45%左右，保障力度不足；在上述论坛上，原中国保监会副主席周延礼也指出，商业保险存在供求不完全匹配、经营基础不扎实、保险经营能力不足、保险协同功能发挥不充分等问题。

周延礼进一步指出，要建设多层次医疗保障体系，商业健康保险和基本医疗保险需共同发力，要加强顶层设计，全面贯彻落实国办关于加快商业健康保险发展的指导意见，明确商业健康保险在深化医改、服务和“健康中国”战略当中应当发挥的作用，明确商业健康保险与其他的基本医保相衔接，通过法律明确界定它的保障范围，强化商业健康保险的专业化要求。

对于两者衔接问题，在上述论坛上，原国家医保局医药服务管理司司长熊先军演讲时指出，讨论医保和商保衔接，不要老讨论待遇衔接问题。商业保险除了要在赔付待遇上跟基本医保衔接以外，还要在医药服务管理、医药服务价格、医药服务信息、医疗保险经办管理四个方面进行衔接。

两者衔接非常有必要

在上述论坛上，全国政协副秘书长、农工党中央专职副主席曲凤宏在致辞中指出，医疗保障制度是保障人民健康的一项基本制度，是减轻群众就医负担，增进民生福祉，维护社会和谐稳定的重大制度安排。

 “健康中国2030”规划纲要和“十四五”全民医疗保障规划都明确提出建立多层次医疗保障体系的制度方向。《深化医疗保障制度改革》也指出，将普惠性、基础性、兜底性的制度要求，全面贯穿于多层次医疗保障体系之中，建立基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，强调民生健康保障，同时还充分符合中国的实际，符合应保尽保，保障基本，尽力而为，量力而行的基本原则。

郑功成认为，建设多层次医疗保障体系是国家社会保障体系建设的一个既定目标，主要用以满足人民群众多层次的需求，在供给层面，如果只依靠政府和个人缴费力量建构社会保障体系，相对会比较薄弱，如果调动市场力量推进建设，那医疗保障机制就会更加丰厚。

事实上，尽管基本医疗保险制度取得了巨大的成就，参加基本医疗保险人数有13.6亿人，并且该规模一年也是以万亿以上增长，但目前医疗保障体系还未建设完全，东方证券研报指出，我国基本医疗保险仍处于“广覆盖、保基本”的阶段，而且基本医疗保险与商业保险支出仅占全国卫生费用不足50%，个人自付占比高达27%，个人支付压力显著；商业保险方面，2020年健康险赔付支出占卫生总费用比重仅6%，主要原因在于健康险保障力度虽高，但其投保门槛与保费相对较高，导致其覆盖面较低。

东方证券认为，目前中国基本医疗保障仍存在较大缺口，需要新型保险兼具覆盖面和保障力度填补空白，减轻医保基金与个人卫生支出压力。

周延礼认为，目前我国医疗保险体系存在供给和需求不匹配的问题，还需进一步深化医疗保险体系的供给侧结构性改革，特别是商业保险领域。当前商业保险经营基础不扎实，首先专业化经营理念不到位，对数据的积累和运用不充分，其次经营服务标准也不健全，虽然国家医管局也制定了一些标准，但某种程度上仍然缺乏对医疗机构、医生服务、分期支付、长期护理和给付的标准，这些问题也制约了业务发展。另外，商业健康保险经营能力不足和协同功能发挥不充分也长期存在，成为制约商业健康保险健康发展的显著矛盾。

 “商业健康保险存在巨大发展空间，但如果我们的政策措施不得力，我们市场找不准自己的定位，适当的需求只能变成潜在的需求，不能变成现实的购买力”，郑功成指出。

一位行业协会的负责人向21世纪经济报道记者指出，单独从我国商保或医保看，各自都有问题，医保压力很大，但商保占比很低，远低于高收入国家，为此重点是两者要做好衔接，并且关键还要可执行可持续。

 商保找清自己正确定位

医保和商保的衔接问题始终是多层次医疗保障体系建设的重中之重。

浙江大学教授、中国社会保障学会副会长何文炯则认为，对我们国家来说，商业性的、补充性的保险一定要加快发展，但前提是基本医疗保障制度的有效建立。在我国基本医疗保障体系建设取得一定成就的基础上，要加强商业保险和基本医疗保险的结合，商业保险公司一定要找到自己的正确定位，发展完全属于自己的补充性医疗保险。

在熊先军看来，商保要与医保做衔接，首先要明确商保的特征，并且要在医药服务管理、医药服务价格、医药服务信息、医疗保险经办管理四个方面进行衔接。

“赚钱是商业保险的一个基本特性，尽管不少商业保险、商业保险公司都是全国性的，但由于多个公司存在，只能覆盖部分区域、部分人群，而且商保之间是相互竞争的，在中国医保体系中的地位，商保在中国始终是补充性的，它不可能承担解决全中国人民医疗费用负担的主体责任。”熊先军表示。

在熊先军看来，两者要做好衔接，与医药服务价格的衔接是非常重要的，由于商保公司都是分散存在的，在医药市场上对医药价格的话语权不是很大，商保必须依赖基本医保对价格的话语权，与医药服务提供者商谈价格，才能获得合理的医药价格。

“纳入基本医保范畴产品很重要的特点包括，临床必须、而且是要长期（终生）使用、价格昂贵，如治疗罕见病的酶替代制剂、长期慢性病的免疫调节制剂等。对这些产品价格一定要通过基本医保和商保团结一致，与医药服务提供者进行价格谈判，才能够获得合理的价格，商保才能够把它纳入进来。”熊先军指出。

武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福表示，多层次医疗保障制度的健全要突破下一步，最有希望的是开发和基本医疗保障衔接的定制性的商业健康保险，目前最大的问题还是筹资规模还是不够大，保基本还有更多空间。但目前商业健康保险功能定位不清晰，与基本医疗保险的相互衔接点没找准，衔接不够流畅，功能定位上也经常相互挤兑，这也是我们多层次医疗保障体系建设下一步将面对的重大问题。

而周延礼从顶层设计层面提出了对于两者衔接的建议，周延礼指出，要全面贯彻落实国办关于加快商业健康保险发展的指导意见，明确商业健康保险在深化医改、服务和“健康中国”战略当中应当发挥的作用，尤其是多层次医疗保障体系建设当中它的定位、功能、目标和任务，从而提高管理水平和运行能力。针对商业健康保险业务的特殊性，应当坚持以人民健康为中心的思想，要借助《保险法》修改，将其提升为与人身保险和财产保险相同等级的保险业务，为推进商业健康保险法律经营打下基础。

此外，周延礼还对商业健康保险行业内部发展提出了建议，希望完善行业经营标准，包括药品器械目录、医疗机构和医生服务行为分级评价标准等，提升专业化经营能力。进一步明确和落实健康保险部门有关规定，推动健康保险业务能够实施分账户独立核算，指导和督促保险机构确实能够提升专业化的经营能力，发挥保险资金的长期优势，在护理服务、创新药研发以及薄弱环节进行资源整合等。