城市定制医疗险“新趋势”：放宽参保范围，加大“新市民”保障力度

南方财经全媒体 见习记者李晶晶 广州报道

近日，不少地方的城市定制商业医疗保险已陆续开放投保，“北京普惠健康保”、“广州穗岁康”等已于11月1日相继上线。

另据记者了解，另一传统商业补充医疗保险“惠民保”也在近期紧锣密鼓准备，预计于11月中上旬开放投保。

从已经上线的产品形态来看，地方政府、医保局主推的城市定制商业医疗险的保障“内核”并没有太大变化，主要是对大病诊疗的医保报销后部分进行进一步报销，并减轻大病特药部分的治疗负担。

但经过一两年的试运营后，今年的城市定制商业医疗险对于保障范围的“外延”有了进一步的提升，放宽了参保条件，对持有居住证、优秀人才证书等新市民群体放宽了投保限制，让更多新市民有了安身立命之本。

业内分析人士指出，让更多新市民群体享受到政策性惠民保险的红利，能够有效提升新市民群体的幸福感和获得感，从而稳固经济社会的人员架构和内部稳定性，从而有效激发社会经济的发展动力。

多地陆续上市，城市定制商业医疗险投保季开启

近一两日，多地地市城市定制商业医疗保险相继上线。

2023年“北京普惠健康保”在10月31日晚上上线，2023年“广州穗岁康”、“江苏医惠保1号”、“镇江惠民保”等在11月1日相继上市。

多地2023年惠民保投保期已于近日正式开启。

据记者了解，新一年的城市定制商业医疗保险，仍多为地方政府指导、地方医保局主导、地方险企共担的机制来开展承保，产品对被保人在大病诊疗报销经医保以后的个人自付部分进行报销，主要包括医保范围内的住院医疗费用和门诊特定费用部分，以及基本医保范围外的住院医疗费用和门诊特定医疗费用部分。还有部分自费药品、特定治疗费用等，保障的“内核”基本没有太大变化。

以2023年广州“穗岁康”为例，其主要涵盖了三大类费用报销补偿。一为基本的“住院+门诊”报销补偿，即住院和门特基本医疗费用补偿；二为“住院”报销补偿，即住院合规药品费用和检验检查费用补偿；三为“门特+普通门（急）诊”报销补偿，即门诊合规药品费用补偿，对协议期内谈判药品符合指定适应症范围的创新药品，费用超过1.6万元的部分提供60%的报销补偿；其他合规药品费用超过4.5万元的部分提供50%的报销补偿。

此外，“穗岁康”还对特定人群的特定治疗费用提供进一步补偿，包括18周岁及以下1型糖尿病患者的耗材消费、精神分裂症患者长效针剂使用消费，以及指定病种筛查消费等，均可获得报销，最高报销比例达到100%。

与此同时，2023年“北京普惠健康保”，其产品的保障内核并没有太大变化，主要涵盖医保目录内自付一、自付二，医保目录外住院自费费用及100种国内外高额特药费用报销，对医保参保人经医保报销后的个人自付部分进行补偿。

保障范围扩大，参保人群延伸至新市民人群范畴

虽然保障的“内核”并未发生太大变化，但是，根据城市发展现状、常居人口机构以及老年人群需求不同，不同地市的城市定制商业医疗保险对部分产品保障“延伸”作出了区别优化，包括参保条件、理赔门槛、增值服务等，有效降低了特定人群在大病治疗方面的负担。

尤其是在新市民人群方面，2022年“穗岁康”对于非本市户籍人员参保人的要求是持有广州签发的《广东省居住证》满2年才可以投保，但是2023年“穗岁康”就对该条件进行了松绑，只要持有广州签发的《广东省居住证》满1年即可投保穗岁康。此外，“穗岁康”还允许在广州南沙就业、居住和就读的香港、澳门居民，以及入选国家、省、市各类各级人才计划的高层次人才，以及持有广东省人才优粤卡和人才绿卡的该市各类人才投保，极大满足了新市民群体的投保需求。

截至2021年底，广东新市民群体已超过4000万人。一份“能够买，买得起”的商业医疗险对于新市民群体来说就起到非常大的“承托”作用。

自2022年广州穗岁康将持有居住证满2年人员这一新市民群体纳入保险保障范围，截至2022年3月末，累计承保新市民群体已达到9.3万人，有效填补了新市民群体在商业补充医疗保障方面的空白。

此外，“穗岁康”还进一步放宽了各类型高层次人才和见义勇为人员等对社会有特殊贡献人士的参保限制，助力新市民群体中高素质人才的医疗保障覆盖，提升对高素质人才的吸引力，进一步激发城市经济活力。

“城市定制商业医疗险扩大了参保人员，这不仅是政府服务市民，为市民谋福利的表现，同时也是共同富裕思想的展现。”广东外语外贸大学国际服务经济研究院副院长孙波表示，作为一种创新产品，城市惠民保在维护社会稳定、发挥为民服务中发挥着重要功能。

赔付状况稳定，无需过于担心险企偿付能力问题

然而，放宽参保条件、扩大参保范围、提供更多增值服务，会否加大相关险企的赔付压力？这或是业内人士较为关注的问题。

根据广州市医疗保障局在11月2日公布的数据，2022年“穗岁康”投保人数为383.7万人，其中广州医疗保障参保人359.7万人，自2022年1月1日起开始赔付，截至9月底共赔付13.9万人次，赔付金额4.5亿元，减轻个人负担率达37.1%。

相对于2021年的赔付数据，2022年穗岁康总体赔付金额虽然相对增加了0.42亿元，但幅度并不算很大。这是自2022年新增三类投保人群后，穗岁康展示的首次赔付数据，投保人群的放宽，并未对赔付金额总体稳定造成太大影响。

“从2022年广州穗岁康的运行情况来看，投保人数接近400万，能够有效发挥大数法则的作用，抵消了参保条件宽松带来的不利影响，不仅经营平稳，还有效提升了参保群众的综合医疗保障水平，在这种情况下，2023年广州穗岁康可以进一步放宽参保条件，让更多群众能够享受相关政策红利”，中山大学岭南学院金融学系教授彭浩然表示，城市定制医疗保险属于短期医疗保险。保险公司和相关部门会根据上一年度的运营情况，调整下一年度的保费或待遇水平。只要投保人数足够多，保险公司的经营风险依然在可控范围内，为此无需太过担心经营赔付压力。

孙波则指出，城市定制商业补充医疗险主要与大病补充发生联系，小病或常见病很少，在产品设计中做到提高参保率、动态调整保费、针对特定人群特别设计，实施动态赔付机制，可以有效平滑赔付压力。