抗新冠病毒药物进入医保目录,如何解决基层机构临床使用挑战?

21新健康季媛媛 2023-01-19 20:29

对广大基层、社区医院、乡镇卫生院医生而言,如何进一步精准及时使用阿兹夫定以降低患者重症几率仍是一大挑战。

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道  1月18日,春节前夕,2022年新版国家医保药品目录公布。根据国家医保局介绍,新冠治疗口服药阿兹夫定片、清肺排毒颗粒等2个药品通过谈判降价正式纳入国家医保药品目录。其中,阿兹夫定片医保价格为11.58元/片/3mg,3mg规格降价约35%。

据了解,阿兹夫定片治疗新冠以1mg规格为主,根据药物差比价规则,3mg规格降价后,1mg规格的价格也将相应下调至4.99元/片,意味着原先一瓶35片(1mg规格)的阿兹夫定将从270元/瓶的医保支付价格降至175元/瓶左右。

此前,2022年8月,阿兹夫定片1mg规格(每瓶35片)已被纳入新型冠状病毒感染诊疗方案并临时性纳入医保支付范围。目前,用于治疗抗新冠病毒感染的阿兹夫定片(1mg规格)已在全国31个省、市、自治区完成医保挂网,挂网价为270元/瓶。按现行的新冠药品医保临时支付政策,将先行至2023年3月31日。

如此,阿兹夫定的后续规范用药情况备受关注。特别是对广大基层、社区医院、乡镇卫生院医生而言,如何进一步精准及时使用阿兹夫定以降低患者重症率,如何提升医生对新冠抗病毒药物疗效的认知,如何妥善管控不同药物之间相互作用的潜在风险,如何进一步妥善应对药物使用的不良反应,诸多问题仍是挑战。

有临床专家对21世纪经济报道记者称,目前不少乡镇卫生院医生仍在频繁使用抗生素与抗菌药作为治疗新冠患者的重要手段。此外,部分乡镇卫生院医生因个人诊疗经验不足等问题,容易错失新冠抗病毒药物的黄金治疗期,甚至部分医生担心有些基础疾病患者平时所吃的药物会与新冠抗病毒药物产生“不良反应”,对使用新冠抗病毒药物有疑虑,令患者康复周期拉长或出现症状恶化迹象。

这也让业界意识到,有必要建立一整套新冠患者抗病毒治疗共识,进一步加强新冠抗病毒药物的应用与用药指导,进一步提升治疗精准性与及时性。

紧抓“黄金治疗期”

在阿兹夫定进入医保目录当天,中国工程院院士蒋建东,国家传染病医学中心兼首都医科大学附属北京地坛医院教授张福杰、李兴旺,浙江大学医学院附属第一医院感染病科主任盛吉芳,天津市第一中心医院感染科主任杨文杰等众多医学领域权威专家学者通过大量临床诊疗经验与医学研究,形成《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》(下称《共识》)。

张福杰对21世纪经济报道指出,《共识》包括新型冠状病毒的流行现状、新型冠状病毒的病原学特点、新型冠状病毒感染临床特点、新型冠状病毒感染临床分型、新冠感染抗病毒治疗药物、新冠感染患者居家治疗用药指导、新冠病毒感染住院治疗后管理指导七个部分,既能提升新冠病毒感染治疗的科学性与精准性,也给广大基层社区医院临床医生及时应对当前新型冠状病毒感染治疗提供完善的用药指导。

“临床医师可以根据当地实际情况,结合《共识》相关意见,合理开展新型冠状病毒感染患者抗病毒治疗,有助于临床合理开展新型冠状病毒感染的防控。”张福杰说。

根据《共识》,阿兹夫定作为广谱RNA病毒抑制剂,可抑制新冠病毒RNA以来的RNA聚合酶(RdRp),在合成过程中嵌入病毒RNA中,阻断RNA延伸,终止RNA链合成和病毒复制。由于阿兹夫定可在胸腺和外周血淋巴中富集,显著降低胸腺的病毒载量,从而增强机体的免疫功能来抑制新冠病毒。因此,阿兹夫定作为一个广谱的RNA病毒抑制剂,可在抗病毒复制和保护免疫两方面发挥作用。

在规范用药方面,《共识》明确,新冠抗病毒药物主要用于阻断病毒复制,建议在确诊新冠病毒感染后尽早使用,尤其在出现症状后24-48小时内使用:65岁以下,无基础疾病的症状轻微感染者居家治疗,若患者除了临床症状还出现肺部影像学改变,建议尽快使用抗病毒药物;65岁以下,有基础疾病(如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)的感染者居家治疗,在出现症状后,尽快使用抗病毒药物;65岁及以上,不论有无基础疾病的感染者居家治疗,在出现症状后,尽快使用抗病毒药物以减少重症的发生同时密切观察感染者的体温、血氧饱和度、呼吸和神志变化。     

不过,从现实情况来看,当前不同地区新冠患者的临床症状存在某些差异化特点,比如北方地区患者主要出现发热、怕冷、身痛的状况,南方地区患者则大多高热、喉咙痛、咳嗽、有痰、大便不通等。因此,如何抓住“黄金治疗期”,规范用药也成为公众关注的热点话题。

一位地方乡镇卫生院医生告诉21世纪经济报道记者,症状差异背后可能是不同地区气候气温不同,导致各地新冠患者的症状不一。这时医生更需要针对患者个人症状,以及当地患者某些症状发展共识,及时判断他是否需要及时服用新冠抗病毒药物,降低患者重症几率。

“但是,我们不少基层医院医生缺乏丰富的新冠治疗经验,未必能及时发现某些患者病症恶化迹象,容易错失抗病毒药物使用黄金治疗期。事实上,相比大城市三甲医院,基层医院医生更需要新冠抗病毒药物使用指引与规范用药操作细则,还有不同药物之间的作用结果,从而帮助基层医院医生采取更妥善的治疗方案。”上述医生直言。

值得注意的是,《共识》强调三类患者需尽早使用抗病毒药物,包括65岁以下无基础疾病的、但临床症状出现肺部影像学改变的轻微症状新冠患者,65岁以下、但有基础疾病(如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等)的新冠患者,65岁及以上、不论有无基础疾病的新冠患者。

山西医科大学附属肺科医院副院长王全红表示,随着目前诊疗工作重点从防感染转向保健康防重症,未来基层医院医生需做好四项工作:一是强化关口前移,对轻症病例要早期的介入,加强对症和支持治疗,防治轻症转为重症;二是要进一步的规范重症患者的诊疗,完善相关预警指标;三是坚持中西医结合;四是强化新冠病毒感染与基础性疾病的共治理念,通过多学科会诊,促进患者全面的恢复健康。

“若《共识》能普及到广大基层医院医生,有助于他们持续加强抗病毒药物的合理应用,有效控制新冠患者病情恶化,从而达到减少临床ICU资源被占用等实际问题。”王全红指出。

关注药物相互作用

随着新冠抗病毒药物日益丰富与治疗方案多元化,如何有效管控药物的相互作用,降低药物使用的不良反应,同样成为众多医学专家学者开始关注的热门话题。

王全红明确,结合临床实践,目前65岁以上、且患者基础病、没有接种新冠疫苗的人群重症化与危重化的比例相对较高,尤其是患有基础疾病的患者在感染新冠后,在临床诊疗方面需密切注意药物之间的相互作用影响,这也是中国老龄化国情所需面对的具体问题。

所谓药物相互作用(DDI),顾名思义就是药物与药物之间的相互作用,指同时或连续服用两种或两种以上药物时,一种药物的活性可能因其他药物的存在而发生改变,可能会导致不同药物间出现“你强他弱”或“一衰具衰”等结果。

随着疾病病谱增多、很多患者耐药性增高,多药处方、合并用药是常见的治疗选择,特别是对伴有癌症、糖尿病、心血管疾病等多种慢性疾病的患者而言,抗凝药、降糖药等药物剂量稍有调整就会有明显的药理作用变化,这往往会增加临床 DDI 的风险,对肝脏、心脏等带来损害,需要密切监测。

目前,《共识》推荐的新冠感染抗病毒药物,主要包括使用小分子COVID-19抗病毒药物阿兹夫定、奈马特韦/利托那韦、莫诺拉韦,以及中和抗体类药物安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、输注康复者恢复期血浆及COVID-19人免疫球蛋白。

“若将上述抗病毒药物分类,可以分成三大类,一是蛋白酶3CL,二是RNA聚合酶,RdRp,三是用于阻止病毒跟宿主细胞结合的综合抗体类药物。”张福杰指出,其中,蛋白酶3CL的代表药物,就是辉瑞公司的奈马特韦/利托那韦(即Paxlovid),它主要适用人群是新冠患病5天以内,可能存在重症风险的成人人群,其作用是对病毒突破产生一定的抑制效果。

“但需要关注的是,药物与药物之间存在着相互作用,比如65岁以上,患有心脏病、高血压、糖尿病等基础病的人群,在使用利托那韦时需要检查这款药是否与自己服用的肿瘤、高血压、糖尿病等药物形成药物作用。”张福杰强调。

据21世纪经济报道记者梳理,目前新冠第十版诊疗方案中推荐的小分子药物主要分为两大类,其一是3CL蛋白酶抑制剂奈玛特韦/利托那韦,其二是RdRp抑制剂,有国产阿兹夫定、莫诺拉韦胶囊,其中,阿兹夫定是我国首个具有完全自主知识产权的口服小分子抗新冠病毒治疗药物。当前已经获得国家药监局上市申请受理的企业包括君实生物及先声药业,此外,国内还有10多个处于临床研发阶段的新冠口服药,涉及企业包括开拓药业、亚盛医药、众生药业、歌礼制药、云顶新耀、绿叶制药、复宏汉霖、神州细胞等。

中国工程院院士蒋建东对21世纪经济报道指出,不久的将来,还会有更多抗病毒药物会获批并应用在新冠诊疗与疾病防控领域。但是,新药研制属于高技术领域,涉及到化学、生物学、物理学等多学科领域,需要高等院校、研究所加强原创,更多一线医生参与临床研究,以更多真实世界研究结果证实原创药的临床效果。

“随着国家政策不断优化、综合实力不断提高、科学研究水平持续提高,中国新药研发也将推陈出新,结合行业临床诊疗方案的日渐规范与行业共识日趋完善,未来国内原创药研制将会更好满足国人对健康生活的需求,为人类健康做出贡献。”蒋建东说。

(作者:季媛媛 编辑:朱萍)

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季媛媛

记者

新健康版记者。跟踪报道医疗医药大健康行业最新动态及相关政策解读。常驻上海,关注新药研发,也关注疾病预防。(微信号:jyy19910926)