权威解答｜ 新冠患者预警指标出现时，如何防止免疫过激患者向危重症发展？

21世纪经济报道记者 魏笑 深圳报道 虽然感染高峰已过，但目前多地仍面临较多重症患者救治的压力。

1月19日，在国务院联防联控机制发布会上，国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红表示，重症救治是当前非常重要的一项任务。

其中，早发现、早干预很关键。深圳市疫情防控公共卫生专家组组长、深圳市第三人民医院院长卢洪洲表示，应及早识别新冠重症患者，研判重型/危重型高危人群，密切监测重型/危重型早期预警指标。

当新冠患者出现相关预警指标时，在评估无糖皮质激素的应用禁忌症后，应及早合理地使用糖皮质激素，这样能在很大程度上防止有免疫过激的患者向危重症发展。

重症救治是目前主要任务

第四版新冠病毒感染重症诊疗方案是结合了奥密克戎变异株以及感染者的疾病特征，在总结前期重症患者救治经验基础上不断完善。

其进一步强化了关口前移，特别是加强了重症的预警指标以及早发现、早干预的理念。进一步明确了高危重点人群，上述方案中特别明确对于没有达到重症诊断标准的，比如年龄大于65岁、合并基础性疾病、没有全程完成疫苗接种等，这些患者一旦发生新冠病毒感染到达中型，到达肺炎但没有到达重症指标的这类人群就可以纳入到重症患者范围，进行重点管理，关口前移。

另外，特别强调高危人群一些生命体征的监测，完善预警指标，特别明确在静息和活动下氧饱和度的监测，把这些指标纳入到预警指标中，一旦指标有波动，把患者就纳入到重点管理中进行关口前移，早发现、早干预。

卢洪洲也表示，临床实践工作中，我们必须及早识别新冠重症患者，及早研判重型/危重型高危人群，密切监测重型/危重型早期预警指标。针对高危人群，应及时合理使用糖皮质激素，防止重症患者向危重症发展。

值得注意的是，将临床实践中，特别是重症救治中的一些行之有效的经验和办法纳入到这一版重症诊疗方案，这一版增加高热、咳嗽的对症处理，完善了口服小分子抗病毒药物、早期抗凝治疗，把氧疗、呼吸支持等治疗措施纳入其中，强调了俯卧位通气改善低氧血症的重要性，另外还特别强调了有创机械通气和ECMO临床应用的时机把握，这些都是重症救治中行之有效的办法。

其中，抗病毒药物治疗对抑制新冠病毒至关重要。中国工程院院士蒋建东表示，抗病毒治疗是对抗病毒性疾病的一个重要手段，早期抗病毒治疗能有效的降低感染、减轻症状、延续生命等。经过大量的研究和实践应用，抗病毒治疗已经越来越被明确，几款抗病毒药物纳入诊疗方案之中。

具体来看，奈玛特韦片/利托那韦片组合包装，适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者；中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用；重度肝、肾功能损伤者不应使用；针对妊娠患者，只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用。但不建议在哺乳期使用。

如何避免向危重症发展？

卢洪洲教授指出，应尽早识别新冠重症患者，及时合理使用糖皮质激素，防止重症患者向危重症发展。

近期发布的各种新冠诊疗指南，均肯定了糖皮质激素在早期治疗中的地位。例如，国家《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》对于糖皮质激素的使用建议为，应用于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例。

此外，国家《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》针对糖皮质激素使用指征也为，应用于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者。

以一位48岁的男性患者为例，其在外院住院治疗10多天，但发烧咳嗽仍未缓解，且检查肺部CT发现疾病进展很快。随后转至深圳三院，经多位会诊，排除糖皮质激素禁忌症并及早使用，不久后病人症状得到明显改善，未向危重症发展，目前已顺利康复出院。

据参与救治工作的临床药学主任医师陈广斌介绍，糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能抑制物理性、化学性、免疫性及病原生物性等多种原因所引起的炎症反应。

“具体来看，在急性炎症早期，其可通过增高血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，以减轻渗出和水肿。”

如何对新冠重症患者进行救治？卢洪洲表示，应及早研判重型/危重型高危人群，密切监测重型/危重型早期预警指标。

当新冠患者出现相关预警指标时，在评估无糖皮质激素的应用禁忌症后，应及早合理地使用糖皮质激素，这样能在很大程度上防止有免疫过激的患者向危重症发展，避免应用有创通气（气管插管应用呼吸机），为救治争取时间。

如果对于糖皮质激素过于谨慎，顾忌过多，在已有使用指征时不及时使用，等到患者症状恶化时再使用，或可能导致患者向危重症发展。

针对基层诊疗机构如社康医务人员，卢洪洲提醒，因不具备相对大医院更完善的监测条件，部分重型/危重型早期预警指标不能完整监测，这时，更需高度警惕新冠重症患者的早期识别。

值得注意的是，陈广斌认为，临床实践中，需注意糖皮质激素禁忌证的相对性。以“两其相害取其轻”原则，权衡利弊后使用。老年患者使用大剂量使用糖皮质激素，需特别注意其不良反应，注意对血压、血糖的影响。