惠民保快速发展背后： 高光与隐忧并存 探索“保险+服务”模式

南方财经全媒体记者 李致鸿、孙诗卉 北京、上海报道

普惠保险是我国普惠金融的重要组成部分，是保险业为广大人民群众提供的公平可得、保障适度、覆盖广泛的保险产品和服务。

发展普惠保险对完善多层次社会保障体系，提升人民群众总体保障水平，助力全面推进乡村振兴、实现共同富裕具有重要意义。

近年来，作为普惠保险的探索和实践之一的惠民保得到快速发展，截至2021年底，惠民保参保人群稳步增长，总人数超过1.4亿人，保费总收入超过140亿元。

推动惠民保普惠发展

银保监会下发的《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿）》显示，普惠保险包括普惠性质的保险和专属普惠保险两种保障形式。

具体而言，普惠性质的保险是面向广大人民群众和小微企业提供的公平可得、保费较低、保障适度的保险产品和服务，主要包括大病保险、长期护理保险、城市定制医疗保险、税优健康保险、专属商业养老保险、农业保险、出口信用保险等，以及保费或保额相对较低的意外伤害保险、健康保险、人寿保险、财产保险等保险产品和服务。专属普惠保险主要指针对社会保险保障不足、商业保险覆盖空白领域，面向特定人群或特定风险群体开发的普惠保险产品和服务。

惠民保，即城市定制型商业医疗保险。自2015年惠民保在深圳推出试点，并在2020年迎来全面发展期。

《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》显示，至2021年底，已有27个省份推出了200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

随着参保人数和保费规模快速增长，惠民保的社会影响力和关注度都不断增加。惠民保价格低廉、突破性地接受既往症和老龄群体，突破商业保险承保底限，备受欢迎。

整体来看，惠民保的发展主要呈现出三个发展趋势，一是覆盖面的扩大，惠及的城市与人群增加；二是保障责任的拓宽，多项医保外责任纳入保障；三是政府参与持续深入，在各个环节推动惠民保的普惠发展。

目前，惠民保已经逐渐形成“省市统筹、一城一险”的发展模式。与此同时，产品免赔门槛降低、产品保额标准提高，普惠程度获得提升。

清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究负责人朱俊生认为，惠民保险的定位介于基本医保和商业保险之间，本质是商业保险。作为基本医保的补充，惠民保险对医保外的药品和医保后医疗费用的补偿进行了积极探索，可以支持基本医保降低大病、特药等方面的支出。

多方合作开发、宣传和销售

惠民保通常由地方政府、商业保险公司以及第三方平台联合推出。考虑到各地方医保政策不一，市民年龄结构、医疗费用不同，以及经济整体发展水平的差异化，“一城一策”的定制化模式是当前惠民保的主流运营模式。

据了解，不同城市模式不同， 比如有的城市是医保局牵头，联合多家保险公司、保险中介机构、特药机构进行惠民保的开发、宣传和销售；有的城市是某个或者多个保险公司牵头，邀请相关政府部门进行业务指导等。

在由多家保险公司共同承保的惠民保中，一般分为主承保（首席承保）和次承保公司。为了保证产品的可持续运营，多家保险公司共同承保的“共保体”创新模式受到越来越多青睐。

除保险公司外，对于第三方机构的作用，某寿险公司相关负责人表示，第三方机构在特药服务、资源整合等方面具有一定优势。保险公司是愿意和“靠谱”的第三方机构合作的。具体而言，一是特药服务能力靠谱；二是技术服务能力靠谱；三是市场推广能力靠谱。

“保险中介机构可以扩大销售面，特别是互联网平台可以提高销售效率；特药机构提供特药的服务，因为保险公司自身无法直接提供特药的服务。这些机构的参与，提高了产品的吸引力，增强了保险的服务能力，提高了销售效率，扩大了客户覆盖面。

反过来，对于保险中介机构和特药机构而言，提供了更多接触用户和获客的机会。对特药机构而言，扩大了使用特药服务的群体基数，容易使特药机构形成规模效应，从而可以从药企层面获得更好的药品价格条件。”寿险公司相关负责人称。

《2022城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，惠民保中明确有政府参与的产品约为75%；保险公司以财产险公司参与最多，其次是寿险、养老险公司；明确公布保险经纪公司的产品约为63%；明确公布健康管理公司的产品约为40%；明确公布合作药企的产品约为54%。

国泰君安非银金融行业首席分析师刘欣琦认为，从当前医疗生态圈产业链的发展趋势来看，打通医院、药店、保险、健康管理等各个业务链条，为客户提供在线诊疗、购药、保险赔付和健康管理的一站式服务，已成为行业未来发展的方向。在惠民保的催化作用下，率先布局健康管理服务平台，有效融合“保险+服务”的公司将把握风口，带领行业形成下一个增长点。

覆盖诊前、诊中、诊后场景

《NIFD季报——“惠民保”模式向何处去》显示，惠民保通过分享行政资源、提升公益性、探索有效的健康管理服务等三方面，探索可持续发展路径。而在普惠型补充医疗保险试点中，“政府推动、商保承办、公益化运行”的制度新形态解决了逆向选择问题。总体而言，普惠型补充医疗保险需要在发展进程中加以完善，在资金可承受的情况下，将一些未纳入基本医保目录但治疗效果好、临床价值高的创新药和诊疗服务项目按一定程序纳入保障范围，不断解决群众高额医疗负担中存在的保障盲点问题，并持续发展以疾病预防为主的健康管理增值服务，从“诊断、治疗阶段费用补偿”延伸到“全生命周期健康管理”，更好发挥普惠型补充医疗保险防大病、管慢病、促健康的作用。

据不完全统计，2023年惠民保升级大多从“投保人群范围”与“报销范围”两个方向切入，在维持保费不变或微调的基础上，进一步扩大保障人群、扩宽报销范围，以降低市民个人医疗费用负担。

值得一提的是，一些惠民保对特药保障品种与CAR-T、达芬奇手术机器人手术治疗等先进的治疗手段进行了保障触达与覆盖。

不仅如此，不少惠民保对自身的服务模式与理赔方式予以关注，并利用科技赋能相关业务发展。

例如，“苏惠保”有体检，有齿科的相关服务，以及对老年人慢性病的整个的服务流程。“苏惠保”相关参与方成立了“苏州惠民医生联盟”和“苏州普惠健康联盟”，从而提升了健康人群的参保体验。

“不论是惠民保还是商业保险，都要更加考虑消费者的体验，而不仅仅是提供一个费用补偿，惠民保产品设计要充分考虑消费者在诊前、诊中、诊后的场景，为消费者提供更为便利的服务，比如诊前导诊，避免挂号不对症，提升消费者体验和诊疗效率；对老年人提供陪诊服务；提供诊后费用报销直付服务、诊后随访服务等。”某保险中介人士坦言。

考验可持续健康发展能力

但需要强调的是，惠民保的发展并非只有“高光”，也有不少“隐忧”。“惠民保会不会陷入死亡螺旋，商业模式是否可持续”等问题引发业内外的讨论和关注。

不少业内人士指出，在称赞惠民保惠民的同时，需要关注赔付率的数据以及保险公司持续经营惠民保的动力。惠民保的定位决定了其参保门槛低和定价低且具有刚性等特点，因此要特别警惕定价不足、赔付恶化、逆选择等风险因素。

2021年5月，银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对城市定制型医疗保险业务予以规范，对这类业务的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求。

普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾表示，惠民保的可持续健康发展有赖于各方的共同努力：商业保险机构在尝试性策略之后需要科学理性的做好产品设计与定价，并在存量客户的持续经营、筛选转化和价值挖掘上找到商业逻辑的落脚点；消费者需要理性看待惠民保的保障范围，并合理预期惠民保条款和定价调整的可能性；地方政府则在确保惠民保市场化运作的前提下，提供充分的基础设施便利和消费者教育，并行使相应的监督职责。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来建议，惠民保的可持续发展应主要关注三个方面：一是关注健康管理等增值服务；二是维持参保率，应考虑加大团体参保的力度；三是完善信息披露，注重信息公开，提升信息透明度。

此外，《“惠民保”产品研究蓝皮书（2022）》认为，惠民保依然存在免赔额度高居不下、目录外报销偏低、信息披露不足等问题，阻碍了惠民保的可持续发展。地方政府可进一步规范惠民保的信息披露、合理降低产品的免赔额设置、拓宽目录外保障责任、科学制定特药清单，并进一步丰富产品的增值服务，推动惠民保的可持续健康发展。

从长远看，作为以基本医疗保险为前提、构建和完善多层次医疗保障体系的补充医疗保险产品，惠民保未来的健康和可持续发展还有较长的道路要走。