21CC肿瘤周｜肿瘤精准诊疗：让每位患者用上最有效的药物，不用或少用无效药

21世纪经济报道记者 武瑛港 实习生 魏柯 北京报道 “其实精准诊疗是肿瘤患者最简单的要求，不论以哪种方式，精准诊疗最终目的都是提高药物疗效，让每一位肿瘤患者都能用到最有效的药物，同时不用到无效的药物。” 2023年4月15-21日是第29个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“癌症防治 全面行动——全人群 全周期 全社会”。此次宣传周，南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院推出的“癌症防治全面行动——21CC 2023全国肿瘤防治宣传周系列直播”活动，在“精准治疗让癌症诊疗更高效”的主题圆桌对话中，中国医学科学院肿瘤医院副院长李宁表示。

基石药业大中华区总经理兼商业部负责人周游在对话中指出，中国肿瘤精准诊疗的发展日新月异。在过去十几年里，实体肿瘤、血液肿瘤等多个领域药物朝着精准治疗方向飞速发展。每个肿瘤诊疗领域都会经历“从粗到精”的过程，这是医疗机构、制药企业、基因检测公司等多方共同努力的结果。临床对个体化治疗和精准药物的需求日益增长，这一趋势也是水到渠成。

在肿瘤精准医疗快速发展的同时，其实也正面临多重挑战。“肿瘤本身很复杂，其发病机制多样，而且在治疗过程中会有变化，这对药物研发和治疗选择来说都是挑战，但是科技在不断进步，肿瘤会变化，那我们就要不断地了解肿瘤、检测肿瘤，以发现变化。”默克中国医药健康业务肿瘤事业部负责人袁泽之在对话中指出。

因美纳全球高级副总裁兼大中华区总经理李庆分析，肿瘤精准诊疗在基因测序方面还存在三四线城市检测服务可及性低、患者基因检测支付负担较重以及基因检测行业“鱼龙混杂”等问题。

研发难、支付难

李宁表示，在20年前的化疗时代，只有约30%的肿瘤患者能有明显疗效，药物疗效不确定，但副作用是肯定的，因此临床医生、科学家以及药物研发人员等都在寻找各种办法以提高抗肿瘤药物有效性，包括研发更精准、更有效的药物，以及患者用药之前就能判断药物治疗效果等。

其中对于肿瘤精准诊断，因美纳全球高级副总裁兼大中华区总经理李庆表示，目前基因测序已是不可替代的技术。“药企在研发阶段投入的测序量已经非常惊人，而且基因测序不只用于伴随诊断和药物筛选指导，在癌症早筛以及术后MRD微小病灶残留检测等环节也具有很大发展潜力。”

但同时也应看到，肿瘤精准诊疗还面临着临床研发等难题。李宁指出，目前部分癌症仍然缺少有效药物，但肿瘤药物研发较困难，肿瘤异质性导致患者分布不均，而且研发需要时间成本、资金成本、医患成本等，同时肿瘤患者依从度也需要进一步提高。

“在药物研发过程中还存在两方面问题，第一是科学家和药企要有承担失败风险的勇气和为患者造福的理念，这样才能有更多药物上市；第二是要降低研发成本，使得药物上市后能够获得相应补偿和回报，进而推动药物研发生态体系良性运转，以更好地服务患者。”李宁教授指出。

袁泽之进一步分析，未来研发的挑战还可能在于关注的瘤种会越来越窄，一种药物能治疗多个瘤种的可能性越来越小，所以需要寻找更多的小适应症患者人群，以证实药物疗效。“未被满足的需求会变得越来越重要，但商业化模式能否成功仍是挑战，因为面向的群体越来越窄，发现这些人群的成本也越来越高，但研发成本没有明显下降，那么药物的定价就是药企维系可持续开拓能力的重要考量点。”

在临床研发端，肿瘤的多靶点难题也有所体现，袁泽之表示，默克曾在肠癌领域走了弯路。“最开始，我们认为肠癌是EGFR表达很充分的肿瘤，后来临床试验发现药物疗效并不出彩，说明肿瘤很聪明，可以通过其它通道进行再激活，通过后续研究，我们发现需要筛掉部分其他突变的病人，药物疗效才能明显提升。”

在周游看来，目前精准诊疗面临的主要挑战是支付问题。由于精准诊疗药物相对新，需要针对特异性靶点寻找化合物，然后制作成药，再到药物获批上市，整个过程成本高昂。患者支付负担较大，但并非每位患者都能承受全部治疗费用。

“但现在有很好的发展趋势，很多省份和城市都已推出城市险和惠民险，目前治疗肺癌和甲状腺癌的普拉替尼已被纳入130多项城市险，这些保险产品切实地降低了患者负担，促进患者长期获益。尽管如此，仍有不少地区的城市险参保率较低，以及部分城市支付比例或报销比例有待提升。因此，如何更加高效和加快速地打造多方共付机制，还需要更多思考和探索来进一步推动。” 周游指出。

除了治疗与支付，据李庆分析，肿瘤精准诊断在基因测序方面还存在三方面挑战：第一，优质的基因测序技术多在大城市头部医院应用较好，但在三四线城市可及性较低。第二，无论是国家医保还是商业保险，大部分地区目前尚未把基因测序纳入报销范畴，病人检测经济负担较重。第三，基因检测行业有些“鱼龙混杂”，部分头部企业检测服务能力较强，但还存在一些不够规范的公司，其检测方案并不一定对临床有帮助。

促进精准诊疗：精准分型与MDT

肿瘤精准诊疗快速发展之时，对肿瘤患者进行精准分型似乎具有重要意义。对此，李宁强调，精准分型是指导精准治疗的手段，而不是目的，最终还是要提高药物的疗效，让每一位患者都能用到最有效的药物，同时不用到无效的药物。

在李宁看来，精准分型需要三步走。第一步是精准认知，知道这一药物对哪类患者有效，但其实很困难，在研发阶段需要大量临床试验验证，在药物上市之后需要临床医生的持续探索；第二步是精准检测，不断提高目前检测的标准化和规范化水平，可以有效改善治疗的效果。

李庆也表示，整个基因测序行业需要有更多质控标准和规范，有时候标准检测路径已经很清晰，但是否检测过程遵循高标准质控要求依旧存在提升空间。另外如果路径很好，但是检测本身存在很多问题，那么分型报告依然可能出现错误，会对临床有误导作用，所以从肿瘤分型研究、生物标志物发现再到检测过程的质控，其实都还存在挑战。

据李宁分析，精准分型的第三步是规范化诊疗，知道患者肿瘤位点后，如何选择合适的药物、使用合适的剂量和给药途径，都给医生端提出了要求。并非同样的靶点，使用同类药物就会产生同样的效果，药物与药物之间都存在差异，需要医生遵循循证医学证据和诊疗指南进行规范化诊疗。“医生很苦，需要活到老学到老，现在知识爆炸性增长，有太多新药上市、退市或扩展适应症等，这都需要医生不断学习以达到规范化诊疗。”

袁泽之进一步分析称，在肿瘤分型越来越细以及知识爆炸的趋势下，精准诊疗对顶级医院专家可能相对比较容易，其诊疗范围更细更专，但是很多地级市医院的肿瘤科多是全科肿瘤医生，他们在精准分型和治疗方面会背负很大压力。

除了肿瘤异质性要求精准分型，肿瘤发病的多器官性、诊疗的多样性则要求发挥多学科的优势，MDT（多学科诊疗）模式也成为了肿瘤精准诊疗的重要发展趋势。

李宁表示，很早之前中国肿瘤科医生就已应用多学科诊疗，只不过当时称作“综合大查房”，其实中国临床医生的水平和意识并不落后于其他国家。

在李宁看来，MDT模式对肿瘤诊疗有多方面益处。一方面，目前治疗手段和方案多种多样，不同手段的叠加组合会产生不同效果，那么通过医院MDT团队为患者制定针对性的治疗方案将非常有价值。

另一方面，专业或知名医院一号难求，同时成功挂号多个科室的几率很小，而MDT门诊有专门团队为患者进行多方诊疗，减少患者挂号和时间成本；此外，肿瘤患者心情急迫，如果在有限时间内得不到完整的诊疗方案以及充分讲解，极有可能病急乱投医，进而耽误治疗时机，影响治疗效果。“肿瘤疾病的初次诊疗特别重要，MDT是很好的尝试，希望能在我国持续推广。”李宁表示。

但在高效利用MDT之前，袁泽之表示，患者还要做很多基本工作，比如已经具备各类检查报告，可能这时才是去MDT门诊的最佳时机。

袁泽之进一步分析称，如何合理定价以体现MDT诊疗的价值也是目前面临的挑战，因为MDT门诊通常由多个资深专家针对一位患者诊疗，“专家的时间非常宝贵，其知识和诊疗技能需要经过长期学习和积累，所以价格肯定不能太低，所以到底如何定价？医保是否愿意支付？有多少患者能够承担这笔费用？这都是需要考虑的问题。”

那么从企业或者产业的角度，该如何进一步推动MDT模式发展？周游表示，在精准医学领域，每一位参与者都应持有敬畏之心。多学科诊疗在肿瘤治疗中具有重要意义，因为肿瘤治疗不能试错，只能试对，否则可能会失去最佳治疗时机。

据周游分析，目前在制药企业的营销领域，早已不是通过会议吸引专家参与，让更多医生接收到信息即可。因为现在医生获取信息的手段很丰富，让医生天南海北地飞来飞去参加会议，不仅效率低，还会浪费医生的时间。

“我们已经开始转型，将资源和精力布局到医生真正需要的地方。MDT正是很好的切入点，可以协助医生搭建平台，在院内加强学科之间的交融，在院外通过以点带面的方式推动MDT平台在省内有层次地横向发展。”周游强调。