惠民保规模超百亿，在多层次医疗保障体系建设中应扮演什么角色？

21世纪经济报道记者 朱萍 实习生 朱益孝 北京报道 2021年6月15日，国家医保局官网发布公告，正式就《医疗保障法（征求意见稿）》向社会公开征求意见。时隔近一年，国务院办公厅印发《国务院2023年度立法工作计划》透露，预备提请全国人大常委会审议医疗保障法草案。

业内人士向21世纪经济报道记者指出，从预备提请开始，到法律能出台，可能还得几年，希望“十四五”规划期间能够出台。在上述征求意见稿中也提到，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

当下，如何推动商业健康保险成为业界关注的重点。 “商业健康保险作为我国多层次医疗保障体系的一个层级，在未来的服务全民医疗保障体系当中发挥很重要的作用。”近日，第十三届全国政协委员、原中国保监会党委副书记、副主席周延礼在第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛上指出，当前我国医疗保障体系的保障覆盖范围广、待遇水平不断提高，商业健康保险在补充全民医疗保险方面有很大发展空间。加强基本医保，建立和完善大病保险制度，完善社会医疗救助与惠民型补充保险，发挥商业保险与各项制度的衔接，是未来发展的重点。

周延礼列举了几个重要数据：2021年基本医疗保险基金，包括保险等方面总收入是3万亿元，总支出超过2万亿元，惠及群众不断增加。个人卫生支出占卫生总费用比例从2015年的29.27%降到2020年的27.7%。商业健康保险是8942.2亿，支出是3649.6亿，同时还积累了1.96万亿长期风险准备金，对多层次医疗保障体系建设发挥了重要的保障作用。中国保险行业协会发布的数据显示，截至2021年底，“惠民保”已覆盖28个省份，共有1.4亿人次参保，保费约140亿元，而且还有继续扩大的趋势。

中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚介绍，近几年国家在加强多层次医疗保障体系建设方面，推出了很多改革举措。在基本医疗保险方面，不断完善包括筹资、支付标准和支付改革的相关制度体系，提高基本医疗保险的保障水平。同时也在重点加强补充性医疗保险，特别是以惠民保为代表的商业健康险发展迅速。

但金维刚也认为，多层次医疗保障体系还有一些问题需要后续改革来逐步改善，包括要提高基本医疗保险保障水平，大病保险还要形成独立于基本医疗保险的筹资机制，需求面虽然广，将有限的资金用于最主要的医疗救助需求上。

基本医保为什么不能满足公众全部需要？

党的二十大报告指出，“要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。”6月6日，国务院办公厅发布《关于印发国务院2023年度立法工作计划的通知》，其中，医疗保障法已经列入国务院2023年度立法工作计划，预备提请全国人大常委会审议医疗保障法案。医疗保障法的制定将成为我国医保法制化建设的里程碑事件，解决医疗保障领域立法滞后问题，保护参保群体的切身利益。

第一层次基本医保制度由职工医保和居民医保两个基本医保制度组成，截至2022年底，职工医保覆盖3.6亿人，居民医保近10亿人。中国人民大学教授李珍介绍，2022年职工医保人均筹资5500元，支出4100元，尚有结余，而居民医保人均筹资标准960元，基本上全部支出。支出和收入端两者相差大约5倍。

居民医保筹资不足会导致居民自费水平显著上升。例如，农村家庭医疗消费在新农合建立之后，已经从5%左右上升到11%，会让人感到“因为有医保，所以自费负担会更重。”虽然职工医保支付水平更高且有结余，但城镇职工家庭自费支出始终保持6%占比，没有下降。因此李珍强调，“区域差别不是最主要的问题，最主要的问题是两个制度的差别。”为了照顾农村贫困人群负担能力，医保保费增长速度非常缓慢，筹资增长相比于医疗服务费用增长越来越不足，居民自费水平因而提升，大家就会觉得越来越贵。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障室主任王宗凡补充道，居民医保的可持续性筹资面临非常大的压力，但目前具体政策还不清晰。例如正在推进的门诊供给保障改革要在门诊层面不断提升保障水平，减少不合理住院，也同样面临非常大的挑战。仅依靠居民自己的投资维持平衡很困难。

北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩分析，主要有两个原因影响了多层次医疗保障体系的发展。

第一是基本医疗保险和补充医疗保险、商业医疗保险的融合问题。根据数据，政府主导的基本医疗保险覆盖了95%的人群，社会长期形成“政府应该提供兜底保障”的观念，一般人群自己拓展保险意识相对淡薄。因此补充医疗保险和商业医疗保险不能像现在这样“完全的两张皮”，不打通互相数据。现在无论是定价还是赔付、管理都面临巨大的计算困难。如果政府能够尝试让商业医疗保险进行一些托管和管理工作，也许能够提高效率，更好地打通险种融合，为多层次医疗保障开辟道路。

第二是商业医疗保险和医疗机构结合的模式探索问题。如果商业医保和医疗机构能够结合起来为患者提供综合服务，形成类似美国HMO（Health Maintenance Organizations，健康维护组织）的形式，患者首先可以受益，包括健康管理等，医疗机构和医保也能获益。在当今大数据越来越丰富的前提下，刘国恩认为，中国可以参考美国的经验，站在他们的肩上，还能做得更好。

惠民保助力中国特色多元医保体系解决方案构建

近年来，城市定制型商业医疗保险 “惠民保”也受到越来越多消费者青睐。2020年，国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布后，惠民保迎来了高速发展期。

惠民保以“低保费、高保额”著称，是具有中国特色的，介于政府基本医保和商业保险之间的保障性医疗产品形态，是社会保险和商业保险融合的新尝试。周延礼向21世纪经济报道等媒体表示，截至2022年12月1日，全国共有263款惠民保产品，覆盖人群超过1.4亿，越来越多居民认识到惠民保的功能和作用。

惠民保在中国医疗体系中发挥着不可忽视的作用，目前城市定制情况在全国范围内存在较大差异，呈现出地区发展不平衡特点。例如浙江一些地市覆盖率能达到95%以上，有的地方只有30%、40%，差距较大。

惠民保为医药企业新药上市提供了更多的选择。信达生物北京分公司总经理、全国市场准入执行总监樊琳介绍，信达生物上市的八款产品有五款产品进入医保，另外三款产品已经进入全国数十个惠民保，能够保障企业价值高且发病率小的产品有一定获益。

复旦大学风险管理与保险学系主任、中国保险与社会安全研究中心主任许闲表示，至少有5个原因支持未来商业健康险成为有效的医疗保障支付方，对此很有信心。

第一，基本医保已经取得非常大的成就，但不能覆盖全部。生物医药产业，尤其是创新药，除了医保以外，非常需要能够真正把市场规模营造起来的支付方，而商业健康险能够起到重要作用。

第二，商业健康险相较于基本医保而言，有更灵活的谈判方式，风险共摊机制可以更好承接符合市场规律的创新药定价体系。

第三，百万医疗惠民保的发展和配套药品目录带动了保险公司和药械公司合作。尤其是惠及1.4亿人群体的全国263款惠民保产品，对保险公司进一步在惠民保基础上开发多层次商业医疗保险，具有极大潜力。

第四，惠民保为未来商保目录制定起了好头，能够带动保险公司和药企、药械方共同探讨能否建立类似于国外的双保目录。

第五，惠民保在医药端可以扩大数字优势。把慢病群体、既往症用药群体数据提供给保险公司，形成行业良性互动。过去保险公司认为，将既往症人群纳入惠民保项目里，对保险公司会产生很大成本支出。但从各地案例可以看到，既往症人群对整体医疗赔付的支出占比不超过10%，不会造成重大负担。换言之，在定价合理情况下，这些人群还是可保的，而且可以提供很好的健康管理服务。

惠民保目前体量是100亿元，相比于国内整体医疗需求的7万亿元还是非常小的，不能解决所有问题。而且关键性的信息壁垒问题尚未得到解决。“医保局和保险公司数据没有打通，保险公司组成方和供保体数据没有打通，保险公司原保险人和再保险公司兜底数据没有打通。”许闲建议，国家从整体推动医保信息系统和商保信息系统的数据共享，从多方共赢的角度构建多层次的医疗保障体系。