央视曝光“回流药”骗保案：支付方式改革下如何强化医保基金监管？

21世纪经济报道记者 唐唯珂 广州报道 1月28日，“深圳市场监管”官微发布通报称，日前，中央电视台《焦点访谈》曝光了“回流药”案，对于报道中提及的深圳涉事企业深圳市市场监督管理局已对其进行立案调查。

通报显示，2024年1月27日，《焦点访谈》播出《涉案金额两亿！“回流药”背后的骗保黑幕》。对于报道中提及的深圳涉事企业，深圳市市场监督管理局已于2024年1月10日对其进行了立案调查。

报道播出后，深圳市市场监督管理局第一时间组织执法人员赶赴现场，对涉事企业药品仓库进行查封，扣押电脑服务器2台。涉事企业在全市范围内的25家连锁门店暂停经营。经现场检查，暂未发现报道中提及的药品。

国家医保基金是大众的看病钱、救命钱，但近年来医保骗保案时有发生。对此，华南某行业分析人士向21世纪经济报道记者表示，医保支付方式从过去按项目付费的后付制向现在主要按DIP付费的预付制转变，医疗机构的盈利逻辑发生了变化。而相应地，违规套骗医保基金的行为表现也必然会发生新的变化。因此，医保基金监管也必须随之而做出适应性变化，从而有效守护医保基金安全，切实维护人民群众医疗保障权益。

套利“回流药”

根据央视新闻的报道，2022年初，云南普洱市医保局发现当地有些患者的医保卡出现异常情况。有患者短时间内在多地、多个医院开治疗肾病的药品。

分析发现这些出现异常的医保卡持有者，几乎都是患尿毒症或其他种类特殊病、慢性病的患者。近年来，国家医保政策为这类患者发放一种特殊病、慢性病就医证，就医时医药费医保报销比例最高可达90%。

发现异常后，医保部门先对当地各家医院进行检查，没有发现医院有明显违规行为。

云南省普洱市医保局副局长肖德兵表示，在询问病人开那么多药的原因及用途时，他们基本上不说实话。正当调查陷入僵局，一家制药企业上门来举报。

肖德兵表示，企业发现，他们销售到普洱医院的药——海昆肾喜胶囊，在其他省也出现了，等于药物再次流入市场。

根据我国药品经营许可证制度，如发现药品在定点医疗机构和药店之外的地方进行销售，表明药品产生了非法交易。

这家企业举报发生二次交易的药品——海昆肾喜胶囊，是许多肾病患者每天都要服用的药，它正好也是医保部门发现的开药异常名单里的一款药。医保药可能正被回流倒卖——普洱市医保局带着这家药企立即向公安部门报案。

以市场价100元的药品为例：使用特、慢病医保卡的病人在门诊的医保报销比例为90%，病人仅付10元就能从医院买到药。药贩子用远低于市场价40元~50元的价格从开药者手中收购药品，然后再转卖给上一层的更大药贩。

在众多线索中，有一条明确的主线指向广东深圳，且资金往来巨大，仅3个月的时间，就有700多万元的资金往来。 

根据央视新闻警方调查发现，深圳的收货地址是深圳市都市健康药业有限公司的药品仓库。其中深圳市都市大药房有限公司创业分店等多家医药公司的法人代表涉及案件。

2022年5月，警方抓获涉及此案的26名犯罪嫌疑人，查封药品仓库八处，在昆明出租屋里，查获高达9吨3000多个品种的非法倒卖药品。经统计，全案涉案价值达2亿元，药贩李某一年的时间就非法获利两千多万元。

严打“回流药”销售

此前，据广东发布的药品安全巩固提升专项行动典型案例（第四批），其中一药店因销售“回流药”被罚超10万元。

根据药品上市许可持有人提供的某药店“回流药”销售线索，广州市花都区市场监管局快速查明，广州某大药房有限公司通过其经营的网上药店销售非法渠道购进的“艾瑞昔布片”，货值金额合计172.3元。

该药店通过网络销售非法渠道购进的药品，违反了《中华人民共和国药品管理法》第五十七条的规定。依据《中华人民共和国药品管理法》第一百二十九条的规定，广州市花都区市场监管局责令当事人立即改正违法行为，处以没收违法所得172.3元，罚款10.5万元行政处罚。

而针对不同类型的医保套利，华南某行业分析人士向21世纪经济报道记者表示，医保支付方式从过去按项目付费的后付制向现在主要按DIP付费的预付制转变，医疗机构的盈利逻辑发生了变化。相应地，违规套骗医保基金的行为表现也必然会发生新的变化。

按项目付费的医保基金使用风险主要是过度医疗、重复收费、虚记多记项目、串换项目收费等，而DIP支付方式下医保基金的使用风险则主要是不合理降低医疗服务成本和违规高套医保支付标准。随着DIP支付方式改革工作的广泛深入开展，为了顺应改革发展的形势要求，医保基金监管的工作重点、监管范式、方式方法都必须作出适应性改变，从而进一步维护医保基金安全，保障参保群众权益。

医疗行为的复杂性决定了基金监管必须多措并举、多管齐下，而医疗行为涉及范围的广泛性又决定了基金监管必须多部门协同配合、联合执法。在全面开展DIP医保支付方式改革的新形势下，对于医保基金监管来说，加强智能监控；加强行政监管；加强部门协同都尤为重要。

在开展医保基金监管过程中，既会涉及对医疗服务的质量、合规性以及价格的合理性进行评判认定等问题，也会涉及对医疗违规行为的责任追究问题，这一切都与多个部门的职责相关联（比如：医疗服务质量、药品质量、医疗服务价格分别由卫健部门、市场监管部门、医保部门负责监管；违约追责主要由医保经办机构发起，而行政处罚和刑事处罚则分别由医保行政部门和公安机关发起等），从而决定了医保基金监管工作必须统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段，按照部门职责分工，加强协同配合，通过建立信息交流、沟通机制，建立一案多查、一案多处工作机制，建立行刑衔接、行纪衔接等制度，建立协同高效的激励约束机制等一系列制度机制，同向发力，实行综合监管。