全国政协委员孙洁：推动商业健康险发展 从支付端形成“多方共担、多元支付”

南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

2024年全国两会开启之际，全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁在谈及此次两会中的政策建议时，对21世纪经济报道记者表示，在商业健康险发展的过程中，既要把商业健康险化解风险、分担费用的职能和功能，与带病体自身的高费用支付负担有效地结合起来，同时也要能够使健康险合理地、可持续地发展。

作为长期关注普惠保险、多层次社会保障体系等领域的全国政协委员，这是孙洁连续第三届担任全国政协委员，此次两会，孙洁将就“发挥多元支付价值 推动药险融合发展”提出推动商业健康险发展的相关建议。

事实上，近年来，如何建设多层次医疗保障体系、推动商业健康保险发展，从支付端形成“多方共担、多元支付”的体制一直是国家重点关注的问题。

2024年1月2日，国家医保局在线集中答复了全国人大代表关于医保的相关内容。国家医保局表示，多层次医疗保障体系减轻百姓看病就医负担。商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。

2023年7月，上海七部门联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出九大类、28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。

实际需求和政策推动下，已经有不少健康险公司和健康险服务公司积极服务商业健康保险发展，完善多元支付体系。例如，中国人寿打破“就医后理赔”的传统模式，为就医过程中的客户提前送去保险保障；平安健康险推出“线上专属家医+线下就医服务+出院三日赔”的就医理赔一体化服务；惠民保综合服务商镁信健康发布了相关支付产品“一码直付™”，旨在推动商业保险和医疗医药的融合发展，升级商业保险的支付能力。

孙洁认为，要达到充分发挥多元支付的积极作用，需要解决三大问题。一是商业健康险缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障；二是商业健康险定位不清晰、产品同质化严重；三是商业健康险创新药保障供给有待提升。

其中，孙洁尤其强调了商业健康险发展中数据的重要性。“对于商业健康险来讲，政策的支持可能尤为重要，不一定非要财政补贴，但是在这个信息共享这一个环节上，可能对商业健康险都会是一个很大的推动。”她说道。

为解决上述三大问题，孙洁提出了四条建议：

1、打通医院、医保、商业健康险的数据共享，打造更精准、实用的商业健康险产品。

积极利用人工智能、大数据等前沿科技，实现公立医院的病人和疾病数据、以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价。

在顶层设计上，从政府层面为百姓建立健康账户，采用类似基本医保投保的模式，嵌入或打包商业健康保险投保，以推动更多老百姓参保，实现大数法则，进一步优化商业健康保险的服务。

2、明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制

形成基本保险、大病保险、政策性商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，让商业健康保险以社商合作的形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接和过渡，明确政策性商业健康险（含惠民保）在多层次保障体系中第三层社商保障的地位。

同时支持惠民保升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济学及医保领域等专家，综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，遴选出科学、合理的特药目录。

3、分层分类分级构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度

建议各个地区对本地包括罕见病、癌症在内的高发病种进行梳理，科学进行排序、分组，并有针对性地开发符合当地老百姓需求的商业健康保险产品，纳入医保目录外但是老百姓必须、必备的创新药品。

4、探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给

积极创新带病投保的新模式，探索医药企业与保险公司的支付模式创新推动针对带病人群的专病保险、疗效保障、不良反应保障以及针对高价值医疗的创新支付解决方案，推动发展探索建立医药与保险的信息共享和风险共担的机制，解决医疗金融缺位的盲区。在监管规范中，进一步明确带病体保险的意义和设计指导原则。