中国医学科学院阜外医院心血管内科张宇清教授：有效控制体重有益于多种心血管疾病防治

21世纪经济报道记者林昀肖 北京报道 《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国18岁及以上居民超重率、肥胖率分别为34.3%、16.4%，中国成人超重和肥胖的患病率超过50%，且肥胖率呈上升趋势。肥胖是一种慢性代谢性疾病，不仅导致较高的过早死亡风险，还与2型糖尿病、脑卒中、冠心病、高血压、呼吸系统疾病、骨关节炎和胆结石、甚至肿瘤等各种慢性非传染性疾病的发生相关。

8月16日，第三届中国肥胖大会（COC2024）在京拉开帷幕，本次会议由中国肥胖联盟、国家消化系统疾病临床医学研究中心、北京医师协会减重与代谢专科医师分会、广东省二十一世纪教育基金会以及相关学术组织联合主办，首都医科大学附属北京友谊医院减重与代谢外科、北京大学人民医院内分泌代谢科承办。

在本次会议中，中国肥胖大会执行主席、中国医学科学院阜外医院心血管内科张宇清教授在接受21世纪经济报道等媒体采访时表示，肥胖是心血管疾病的危险因素，也是可能导致心血管疾病的重要原因之一。因此，有效控制体重对于控制血压、改善心衰预后、减少冠心病和脑卒中的发生都有益处。“肥胖是多种疾病尤其是心血管疾病发生的原因甚至是土壤问题，我们要着重改良土壤，达到改善心血管疾病预后的作用。”

中国肥胖大会执行主席、中国医学科学院阜外医院心血管内科张宇清教授

肥胖与心血管疾病密切相关

在心血管疾病领域，高血压和心力衰竭是与肥胖相关性最强的两种主要疾病。其中，从高血压患病情况来看，张宇清介绍，目前中国成人高血压患病率为27.5%，同时，儿童患病率也呈现增高趋势，而肥胖是影响儿童高血压患病的最主要因素。

在治疗方面，张宇清指出，当前高血压的治疗手段较为成熟，主要依靠药物治疗，其在控制血压方面确实有效，但过于依靠药物也会将问题简单化，从而忽视病因的管理、筛查和治疗以及针对性干预的问题。

“目前来看，尤其是中青年人群高血压以舒张压增高为主，加之收缩压、舒张压都增高的人群，超重和肥胖是上述人群的主要病因。”张宇清强调，“很多患者来就诊时，并不认为自己因肥胖造成高血压，已使用多种药物控制不理想，此时再加药物已没有多大意义，而是需要有效控制体重，无论是通过改善生活方式、药物治疗还是最终的手术治疗，将体重控制下来就能有效控制血压。”

除高血压外，在心血管疾病中，心力衰竭也与肥胖密切相关。张宇清指出，心力衰竭是各种心血管疾病的终末期阶段，但并非没有希望，实际上，大部分心力衰竭通过针对病因的治疗，可以很好改善预后。

“对于部分心脏扩大的患者，其心脏室壁并不薄，并非扩张型心肌病‘皮薄馅大’的特征，而是心室壁都较厚。分析这类患者的病因，往往存在血压控制不佳、过度肥胖的问题。”张宇清举例称。

对于上述患者，张宇清表示，如进行积极治疗，有效减重和控制血压，很多心力衰竭则可以逆转，扩大的心脏可以恢复到接近正常，甚至可以恢复到接近正常人的生活。“我们接诊的以扩张型心肌病作为初诊的患者中，最终仍确定该诊断的不到三分之一，相当一部分患者通过针对性寻找病因，可以解决心力衰竭问题。”

除上述两种主要心血管疾病外，张宇清指出，还有如房颤等心律失常等，这些并非孤立的心脏疾病，而往往与肥胖、高血压、冠心病等密切相关。“如根据病因进行有效纠正，心律失常问题大多能够得到解决，又如合并肥胖或高血压的患者房颤在射频消融后，需通过有效减重以及血压控制来避免复发，而不应单纯依靠药物。”

除此之外，张宇清也介绍，部分心血管疾病还与肥胖有间接关系，如冠心病，其发病因素主要为胆固醇升高，这也与肥胖有关，此外，心脏冠脉周围脂肪、炎症因子等也是可能的发病因素；肥胖也是肺血管疾病发生的间接因素，肥胖会导致静脉血流淤滞、回流障碍，容易形成下肢静脉血栓，从而导致肺动脉血栓栓塞症。

对因治疗有效减重

在与肥胖相关心血管疾病治疗中，对因治疗已成为重要理念。张宇清指出，在高血压和心力衰竭患者中有众多肥胖患者，这些患者需要通过有效减重进行治疗，至少需要减重5%才能看到治疗效果，一般要求减重幅度要超过10%，效果才比较显著。

张宇清也介绍，有效减重还需结合生活方式的改善，包括通过膳食管理，限盐、限制热量摄入，以及进行运动，上述手段在降压治疗中甚至可以达到降压药物的治疗效果。“经常有高血压患者表示不想吃药，患者会认为‘一旦吃药终生吃药’，存在心理抵触。我们一定层面上也会因势利导，例如要求患者在3个月时间内减重10%，如果达到就可以不吃药或减停现有药物，从而让患者更有动力。”

在日前发布的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》中，将原指南中“改善生活方式”改为“治疗性改善生活方式”。张宇清指出，上述修改是为强调改善生活方式是高血压治疗中不可或缺的组成部分，药物治疗、器械治疗、改善生活方式是高血压治疗的三驾马车，只要安全有效实施，甚至可以治愈高血压，同时患者也更容易接受。而对于BMI超过40的严重肥胖患者，则建议通过减重手术治疗肥胖。

“也会遇到患者表示太忙，没有时间运动，则可以通过减重药物进行治疗，如今，安全减重的药物已在普遍应用，也能够看到治疗效果。目前我开具的降压药物并不多，指导患者科学减重，包括必要时开具减重药物，在体重下降后降压药物使用能够减少，血压可以得到控制，以前的难治性疾病也不再难治。”张宇清也谈到。

据了解，药物治疗是肥胖治疗的重要手段之一，当肥胖治疗生活方式干预效果不佳时，经评估有明显胰岛素抵抗，或其他相关代谢异常，可考虑用药治疗。2021年版《中国超重/肥胖医学营养治疗指南》建议，成年人群当BMI≥28.0kg/m²或BMI≥24.0kg/m²且合并高血糖、高血压、血脂异常等危险因素，经综合评估后，可在医生指导下选择药物联合生活方式干预。

目前，肥胖治疗中药物治疗潜在空间较大，国内减重药物市场也在快速发展，根据弗若斯特沙利文数据，预计到2025年，我国减重药物市场规模将达到87亿元，并将保持高速增长，至2030年预计达到149亿元。

当前，肥胖管理已成为心血管疾病对因治疗中的重要手段，但患者在减重过程中也面临一定的难点和痛点。张宇清指出，难点首先在于部分年轻患者存在工作忙、通勤长、没有时间的问题。同时，对于一些有合并症的患者，治疗如“踩钢丝”，需要积极考虑药物治疗，不过这些患者的总体依从性较高。而部分没有合并症的患者依从性较差，除日常运动、膳食管理的依从性差外，对于进行药物治疗的接受程度也很有限。

除此之外，张宇清也坦言，肥胖管理也存在社会层面的问题，如单位食堂餐饮存在油盐过多的问题，同时，很多年轻人选择点外卖，外卖中该问题更为严重。“中国肥胖大会也需要教育这些食堂管理者，建议将各种营养成分、营养素、盐含量都列出来。”

“生活方式的改善既是难点也是痛点，这需要整个社会体系的配合，如像美团、饿了么等外卖平台，是否可以将餐饮中的营养元素和摄入限度标注出来，让用户注意。例如肯德基、麦当劳等工业化餐饮企业，就可以将餐中的营养素标注清楚，值得参考。对于患者而言，尤其需要注意摄入的营养素，这并非单纯的疾病问题，还需要整个社会健康体系的支撑。”张宇清分析称。