2024年海南保险业理赔典型案例（二）
海南保险业按照中央经济工作会议、中央金融工作会议和全国金融系统工作会议部署，全面贯彻新发展理念，强化使命担当，防范化解金融风险，扎实做好金融服务高质量发展，充分发挥保险业经济减震器和社会稳定器功能，助力海南自贸港封关运作。2024年海南保险业原保险保费收入217.70亿元，同比增长3.74%；原保险赔付支出121.56亿元，同比增长42.84%，其中财产险业务赔付支出90.54亿元，同比增长61.53%，人身险业务赔付支出31.02亿元，同比增长6.74%。
本篇包含的2024年海南保险业理赔典型案例，涵盖车辆保险、责任保险、意外保险、健康保险、人寿保险，充分体现海南保险业在服务民生、支持实体经济、防灾减灾、助力经济社会发展等方面发挥积极作用。
车辆保险篇
一、理赔有诚信，保险暖人心
承保公司：平安财险海南分公司
投保险种：商业险（包含车损险）
赔付金额：15.26万元
案例摘要：
2024年9月6日，超强台风“摩羯”肆虐海南，给岛内造成严重影响，大量车辆受损。9月7日，林女士报案称其车辆因台风暴雨受淹。9月8日，水位减退后，保险公司安排车辆施救，确定车辆受损严重无维修价值，按推定全损处理，保险公司赔付15.26万元。
案例点评：
面对台风“摩羯”带来的巨大风险损失，海南各保险公司均开辟了理赔绿色通道，并提供多项灵活的服务支持，将耗时且复杂的全损案件时效压缩，为人民群众提供及时、高效的服务保障。
二、新能源车险专属条款，确保车主有所依靠
承保公司：中国太保产险海南分公司
投保险种：新能源汽车损失保险
赔付金额：2万元
案例摘要：
2024年3月，赵先生投保新能源汽车损失保险。12月，赵先生在行驶时刮碰地面异物，导致底盘受损。经检查，该车电池受损，需返厂维修。保险公司根据合同赔付2万元。
案例点评：
新能源汽车商业保险示范条款是针对新能源车险的专属条款，涵盖新能源汽车在行驶过程中可能遇到的自然灾害（如暴风、暴雨、洪水等）和意外事故（如碰撞、倾覆等）造成的损失以及相关施救费用。新能源车电池占整车成本30%-50%，一旦因事故、自然灾害（如暴雨、火灾）或意外事故损坏，维修或更换费用极高。保险公司通过向有资质的第三方购买服务，在保证车辆安全性能、使用性能不改变的基础上实现精准维修，降低了维修成本，推动新能源汽车上下游产业可持续发展。
责任保险篇
一、买雇主责任险，减轻企业负担
承保公司：中国太保产险海南分公司
投保险种：雇主责任险
赔付金额：5.1万元
案例摘要：
2024年2月，海南某进出口公司投保雇主责任保险。8月，该公司某雇员在作业时不慎从铲车上跌落，摔伤脑部，导致脑部出血需要进行开颅手术。经人社认定为工伤，劳动能力鉴定委员会评定为伤残九级。伤者治疗产生医疗费合计5.5万元，社保报销医疗费4.4万元，保险公司根据合同约定支付伤者医疗费用、就业补助金及停工留薪费用共计5.1万元。
案例点评：
雇主责任险是指在保险期间内，被保险人的雇员在被雇佣期间，由于从事保单列明的相关工作而遭受意外事故，或者患有与工作相关的职业性疾病所导致的伤、残、死亡，且符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依法由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险公司负责赔偿。此类保险产品与社保共同构成更完善的员工保障体系，有助于增强企业应对风险的能力。
二、建筑施工安全责任重，保险来把风险担
承保公司：平安财险海南分公司等5家公司联合承保
投保险种：安全生产责任保险
赔付金额：60万元
案例摘要：
2024年6月5日，上海某建工企业投保安全生产责任保险。6月9日，建筑工地发生高空坠落意外事故，造成1人受伤1人死亡。经核实，保险公司于6月24日预赔付18万元，10月14日案件最终核定，赔付伤者医疗费4万元，死者赔偿56万元，合计赔付60万元。
案例点评：
安全生产责任保险是指保险机构对投保的生产经营单位发生的生产安全事故造成的人员伤亡和有关经济损失等予以赔偿，并且为投保的生产经营单位提供事故预防服务的商业保险。保险公司坚持“应赔尽赔、能赔快赔、合理预赔”，对于已确定的损失，快速赔付，减轻企业负担，帮助受害人及其家属解决因事故导致的经济困难，避免因赔偿问题引发社会矛盾。
三、行人路上被树砸伤，保险及时化解矛盾
承保公司：平安财险海南分公司
投保险种：公众责任险
赔付金额：40万元
案例摘要：
2024年，某园林所投保公众责任险。6月2日，李先生骑行电动车在凤凰路大树公馆路段被路边树枝掉落砸伤头部导致死亡。经核实，保险公司赔付40万元。
案例点评：
公众责任险是一种重要的责任保险，旨在为因意外事故导致第三方人身或财产损失的被保险人提供经济赔偿。伤情严重情况下，费用可能很高，公众责任险可以帮助减轻经济负担。
意外保险篇
一、意外难以预料，保障不可或缺
承保公司：中国渔业互助保险社海南分社
投保险种：海南省地方财政补贴性渔民海上团体人身意外伤害保险
赔付金额：70万元
案例摘要：
2024年6月，海南某渔船在文昌木兰湾附近海域发生意外沉船事故，船上7名船员落水，经海上搜救，6名船员被成功救起，1名船员溺水身亡。保险公司根据合同约定赔付70万元。
案例点评：
团体人身意外伤害保险是一种为团体成员提供意外伤害保障的保险产品。该保险为被保险人在遭受意外事故导致的身体伤害或死亡时提供经济补偿，具有保费低，保障高的特点。渔业生产作为八大高危行业之一，出海渔民投保团体人身意外伤害保险有利于更好地应对各类海上作业的风险。保险公司按照“政府引导、市场运作、共担风险、服务渔业”的宗旨，结合我省渔业实际开展保险服务工作，充分发挥了政策性渔业保险“支渔惠渔”作用。
二、企业投保建工险意外险，合理转移风险
承保公司：太平洋寿险海南分公司
投保险种：建工团体意外伤害保险
赔付金额：50.26万元
案例摘要：
2023年11月，海南某工程公司为员工投保建工团体意外伤害险。2024年8月17日，员工唐先生在工作中不慎被物体压伤抢救无效死亡。经审核，保险公司于8月30日向受益人赔付意外身故保险金50万元，意外医疗保险金0.26万元。
案例点评：
建筑工程行业通常面临较高的意外风险，投保团体意外险可以为员工提供保障，减轻企业在意外事故发生后的经济负担，有效防范和化解事故风险和矛盾。
三、境外出险，跨地服务暖人心
承保公司：平安人寿海南分公司
投保险种：意外伤害保险+年金保险
赔付金额：149万元案例摘要：
2024年8月，袁先生在国外出差时不幸发生意外身故。保险公司积极协调，安排境外工作人员核实事故详情后，向受益人给付保险金149万元。
案例点评：
客户在境外出险后，保险公司迅速启动理赔流程，不受地域限制，简化受益人的理赔办理流程，提供一站式理赔服务。保险不仅是一个金融产品，更是一种关怀和服务，确保受益人能够在最短的时间内获得赔偿。
健康保险篇
一、癌症医疗险，中老年专属保障
承保公司：新华保险海南分公司
投保险种：中老年癌症医疗保险
赔付金额：41.44万元
案例摘要：
68岁的郑女士投保中老年癌症医疗保险，2022年7月确诊肺癌并接受治疗。2024年，郑女士多次进行门诊和住院治疗，保险公司赔付医疗保险金10.39万元，2022年-2024年保险公司累计赔付医疗保险金41.44万元。
案例点评：
老龄化进程表现出“两高、两大、两低”的基本特征，即高速、高龄，基数大、差异大，社区卫生服务远不能满足快速增长的健康需求，保险公司打破常规年龄限制，积极探索创新保险产品，以满足客户需求为导向，设计专属中老年癌症医疗保险，为中老年群体晚年提供健康保障。
二、累计就诊21次，重疾获赔64万元
承保公司：泰康人寿海南分公司
投保险种：重大疾病保险+医疗保险
赔付金额：70.19万元
案例摘要：
2018年至2019年期间，钟先生陆续为自己投保重大疾病险及医疗险。2024年1月，钟先生感觉颈部有肿物前往医院就诊，确诊为扁桃体癌。2月7日，保险公司根据合同给付重大疾病保险金64万元。钟先生全年累计就诊21次，治疗费用合计14.78万元，医保报销8.4万元，保险公司赔付医疗保险金6.19万元，钟先生仅自付0.19万元。
案例点评：
家庭成员配置重疾保险及医疗保险保障，当发生重大疾病风险时，能有效解决高额医疗费用负担，弥补患者因病不能工作带来的经济损失，让患者安心治疗，为家庭保驾护航。
三、重病治疗无忧，高额赔付减负担
承保公司：新华保险海南分公司
投保险种：百万医疗保险
保 险 费：833元/年
赔付金额：137.56万元
案例摘要：
林女士于2022年3月投保医疗保险。2023年12月，林女士不幸罹患白血病，2023年12月至2024年9月治疗期间，经医保报销后，林女士支付高额医疗费用140.55万元。林女士提出理赔申请，保险公司累计赔付医疗保险金137.56万元（其中门诊医疗保险金6.58万元，住院医疗保险金130.98万元）
案例点评：
百万医疗保险能轻松应对大病的高额医疗支出，给被保险人提供高额的医疗费用保障。其保障范围广，包括住院治疗、住院前后门诊、特殊门诊、手术等多种医疗费用。且保费低，每年只需几百元就能获得百万的医疗费用保障。百万医疗保险能有效补充医保报销外的进口药品、特殊治疗等费用，部分医疗保险产品还可提供医疗费用垫付。
四、多重保障护身，重疾获高额赔付
承保公司：中国人寿海南省分公司
投保险种：重大疾病保险
赔付金额：250万元
案例摘要：
客户文先生自2020年起投保重大疾病保险。2023年12月，文先生确诊为重型再生障碍性贫血。保险公司接到客户的理赔申请后，迅速开展理赔服务，向客户给付重大疾病保险金250万元。
案例点评：
重大疾病保险金、重大疾病额外给付保险金、特定重大疾病额外给付保险金给付，让被保险人同时获得多项赔付，以充足的治疗费用与病魔对抗，充分体现保险保障功能。
五、重疾无忧，双倍守护
承保公司：平安人寿海南分公司
投保险种：重大疾病保险
赔付金额：120万元
案例摘要：
2024年7月，3岁的小宝被确诊为“急性淋巴细胞白血病”。经审核，小宝的病情符合重大疾病责任及少儿特定重疾责任，保险公司按合同约定双倍给付重疾保险金120万元，并豁免剩余未交的保险费。
案例点评：
近年来，白血病、脑肿瘤、淋巴瘤等恶性疾病的发病率在儿童及青少年中呈上升趋势。重大疾病保险可以为患儿家庭提供必要的经济支持，确保患儿能够得到及时治疗。
人寿保险篇
一、终身保障 身价传承
承保公司：太平人寿海南分公司
投保险种：终身寿险
赔付金额：420万元
案例摘要：
2018年11月，庞先生投保终身寿险，保额420万元。2023年年底，庞先生在家突发疾病，经抢救无效不幸身故。2024年初申请理赔，保险公司给付身故保险金420万元。
案例点评：
终身寿险是指不定期的死亡保险。保险合同订立以后，被保险人无论何时死亡，保险人均应给付保险金。投保人可以选择一次性或按年分期交纳保险费，当被保险人身故时，保险公司根据保险合同约定的保险金额给付身故保险金，为被保险人提供身价保障及财富传承。
二、终身寿险 维护家庭经济安全
承保公司：阳光人寿海南分公司
投保险种：终身寿险
赔付金额：217万元
案例摘要：
2022年11月，王先生为自己投保终身寿险。2024年3月，王先生因患胶质恶性细胞瘤医治无效身故，经核实，保险公司于4月向受益人给付身故保险金217万元。
案例点评：
在人身保险中，风险事故是与人的寿命和身体有关的“生、老、病、死、残”，人寿保险则是以人的寿命为保险标的的保险。终身寿险作为人寿保险中的一种普通型险种，它的最大优点是可以为被保险人提供长期的死亡风险保障，若保险期间内被保险人身故，保险公司按照保险合同约定的保险金额给付保险金给受益人。
人的生命是无价的，在经济条件允许的情况下，还应从生存养老、健康医疗、人身意外等方面给自己及家人规划充足的保险保障来分散未知的人身风险。
