DRG改革铺开，“十年顶流”百万医疗险如何再进化？

2025年，《蛮好的人生》以“保险争议”获得流量，曾经保险圈的“网红产品”却陷入质疑风波。

DRG/DIP医保支付方式改革全面铺开后，曾被认为应人手一个的“百万医疗险”被一些自媒体描述为“鸡肋”，陷入“误读”和“唱空”的漩涡。

“高端医疗险”还是“百万医疗险”？当投保人频频发出“哈姆雷特之问”时，部分保险公司却看到改革浪潮中的新需求和机遇，悄然完成产品升级。

百万医疗险“鸡肋”？

DRG/DIP改革刀刃向内，目标是斩断医保、医院、医生之间“多开项目获得收益”的利益分配模式，但刀锋却伤到了百万医疗险。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来分析称，DRG/DIP改革后，医疗费用整体处于下降趋势，百万医疗险的“补偿性”功能可能会相对减弱。

DRG是指将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，医保机构以组为单位向医疗机构“打包付费”；DIP付费则是我国独创的一种付费方式，在分组上颗粒度更精细。

但二者的基础原理相同。“一口价”的结算方式下，若存在超支，将由医疗机构自行承担损失，若有结余，将算作医疗机构的利润。医院的激励机制转变为“控制成本也能获得收入”，就医费用下降成为趋势。

大多数采用DRG支付方式的国家经验也表明，医院会通过降低住院成本、减少住院时间等方式来提高服务质效。

而百万医疗险不巧被“刺伤”。作为基于医保设计的“补充型”医疗险，百万医疗险主要用于报销住院费用，通常不涵盖普通门诊，并且不少产品设有1万元免赔额。

控费压力下的医院，右手拿起“手术刀”，左手攥紧“计算器”。住院成本的下降让百万医疗险免赔额限制更难突破。医院对医保目录内药品的“偏好”，也让部分基础的百万医疗险难以满足用户对目录之外创新药、原研药的需求。

DRG这把"手术刀"精准切除了医疗系统的价格泡沫，但并未动摇到百万医疗险的生存根基。

自2016年兴起以来，百万医疗险凭借价格低、保额高、保障范围宽、受众人群广等优势“一路长红”，成为医疗险中的“现象级”产品。

其根基在于能以百元级的保费撬动100万至600万元的保额，覆盖重大疾病、罕见病等高额医疗支出以及住院、手术、特需医疗等场景。

DRG改革后，依旧有一定比例就医费用需居民自费。行业人士称，百万医疗险，尤其是“0免赔额”版本的医疗险，能发挥衔接医保的作用，帮居民减轻费用负担。

例如，重大疾病治疗费用动辄几十万甚至上百万，会明显超出医保额度的覆盖范围，所以医保外的支出，依旧需要医疗险尤其是高额度的百万医疗险来兜底。

市场上那些风声鹤唳的传言，也忽略了中高端医疗险与百万医疗险服务定位的本质差异。前者聚焦高品质医疗资源（如特需部、国际部、私立医院）与全面服务覆盖，后者则以高杠杆的风险转移功能服务大众用户基础需求。

“一刀切”的声音也忽视了一个既定事实——并非所有中高端医疗险都能绕过DRG的影响。

据业内人士透露，部分中高端医疗场景（如公立医院国际部）也会受控费规则影响，例如若医院达到年度医保额度，可能优先使用目录内药品，从而限制药品供给；部分高价检查或治疗也需患者自费院外完成。

新产品开始孵化

变化来临时，真正恐慌的并不是保险公司。保司的目标是从迷茫的人群中找到被争论声所掩盖的实际需求。

“医疗服务的供给模式与用户需求始终处于动态平衡中。当前，用户对商业医疗险的期待已从‘基础费用覆盖’转向‘更全面的医疗资源支持’。”腾讯微保相关负责人表示。

在该人士看来，用户需求分层反而是医疗险市场成熟的标志。百万医疗险凭借“低门槛、高灵活、快迭代”的特点，仍是大众用户的首选；而中高端医疗险则通过资源整合与责任深化，满足细分人群的进阶需求，二者共同构建多层次医疗保障体系。

自去年以来，不少百万医疗险已针对DRG进行优化升级，大致分为两个方向。其一是扩展院外药保障，重点扩展对进口药、特效药的报销覆盖，解决患者院外购药成本高、流程繁琐的痛点。例如，通过处方直付、药品目录动态更新等设计，确保用户及时获得前沿治疗支持。

其二是延展医疗服务场景。部分产品在覆盖公立医院基础上，逐步纳入私立医院等医疗资源，满足用户对就医效率、服务体验的差异化需求。

近日，腾讯微保联合泰康在线财产保险股份有限公司、三星财产保险(中国)有限公司，在微保平台对“微医保”系列医疗险产品进行全面升级。在费率水平不变下，“微医保”系列产品首创同处方通用名院外药可报销责任。

据悉，在多个就医场景下，只要是由医院专科医生开具处方的外购药品和外购医疗器械，且为被保险人当前治疗所必需，与国家药品监督管理部门批准的该药品说明书或医疗器械说明书中所列明的适应症相符合的，药品的通用名与医院专科医生开具的处方一致的进口药、原研药，均可纳入产品的理赔报销范围。

这意味着，只要符合处方通用名（如化学名、分子式），即使同一药品存在不同品牌、不同药品生产商，均可纳入报销范围。

同一药品通用名责任内不限厂家，突破了传统按药品商品名理赔的限制，能在一定程度上满足居民对原研药、进口药的诉求。

例如，肿瘤患者使用进口靶向药时，若医院开具的处方为通用名“甲磺酸奥希替尼”，则用户购买的奥希替尼片剂、胶囊等不同剂型均自动覆盖，避免了因名称差异导致保障缺失。

除了增加对院外药品及器械的保障外，“微医保”系列百万医疗险产品均拓展了私立医院就医场景，增加支持超100家私立医院普通部住院费用的报销。

一位业内人士透露，非医保定点的私立医院通常是患者全自费就医，因此不受DRG影响。

在上述人士眼中，百万医疗险的核心价值在于“以灵活的产品形态，填补用户未被满足的医疗支出缺口”。

百万医疗险从出圈至今，虽然也遭受过惠民保冲击、监管规范等短期波折，但并未停止产品的更新，比如“0免赔额”、保证保续条款的出现等。

以多年来持续稳定经营的微医保·百万医疗险为例，该产品已全面覆盖了包括恶性肿瘤在内的120种高发特定疾病，加入了硼中子俘获治疗等多项前沿治疗技术，广泛承保国内已上市的特药，无清单限制；针对居民对创新疗法的保障需求，该产品也将120万元一针的CAR-T细胞治疗等前沿技术纳入保障。

商业医疗险“元年”将至

与其说DRG“刺伤”了百万医疗险，不如说DRG“催化”了商业医疗险市场的发展。

2024年我国健康险保费突破9700亿，其中商业医疗险保费增速预计超10%，规模有望首次超过过去健康险的第一大产品——重疾险，成为医疗险行业里程碑式的事件。

DRG/DIP医保支付方式改革对居民多元就医需求的催化、医保商保数据共享的推进、商保药品目录的建设等利好因素在供需两侧发力，将共同助推医疗险发展“元年”的到来。

需求端，DRG/DIP医保支付方式改革后，医保“保基本”的属性更强，居民对原研药等的用药诉求、更灵活的诊疗路径及更舒适的就医环境等就医需求将成为商业医疗险的新机遇。

供给端，医保商保数据共享，将有助于商业医疗险实现精准定价，扩大保障范围和提升保障力度，也有助于进一步简化理赔流程；商保药品目录建设也有助于商业医疗险为大量高临床价值但价格超出“保基本”定位的医保目录外产品和治疗技术提供保障。

招商证券在研报中测算，若2025-2027年行业人身险保费维持10%增速，商业医疗险保费增速提升至20%，对应今后三年的医疗险保费规模分别为5512亿元、6614亿元、7937亿元，累计增量超3000亿元。

“未来，行业需持续关注医疗技术发展、用户行为变迁与保障需求的精准匹配，而非单一支付规则的变化。”腾讯微保相关负责人称。

据悉，面向少儿客群，微医保·少儿百万医疗险包含指定门诊责任（甲乙流、手足口、肺炎等45种指定疾病及意外门诊）和日常门诊责任（含45种指定疾病、意外门诊以及感冒发烧等日常疾病门诊）两种方案，均不设免赔额门槛。

微医保·高端百万医疗险、微医保·百万医疗险(普惠版)也同步升级服务，满足了高净值人群对稀缺医疗资源的获取需求与大众用户“低保费、高保障”的高性价比保障需求。

甚至细化到住院场景的护工需求，“微医保”系列产品均拓展了在护理费、护工费方面的赔付责任，累计日赔偿限额为200元，不限天数。

针对新的医疗需求升级产品之外，优化增值服务、提高获得感也成为医疗险升级的重要方向。以“微医保”系列产品为例，“微信快赔”服务已全面嵌入理赔环节。

当有保单的用户通过微信支付医疗费用后，其支付界面便会出现“去理赔”申请入口，用户点击此入口即可发起理赔申请，将过去的“被动理赔”变为“主动理赔”。“微信快赔”服务现已覆盖34个省级行政区的超1.2万家公立医院，门诊1日赔的达成率为99%，住院2日赔的达成率为95%。

本文仅供参考，不作为任何投资建议。