首批目录13类，中医暂不纳入：医疗服务项目医保支付加快全国统一

21世纪经济报道记者 闫硕

40批医疗服务价格项目立项指南编制收官后，国家医保局加快推进国家基本医疗保险医疗服务项目目录制定工作。

近日，国家医保局正式印发《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》，按照“分类制定、动态完善”的方式，将首次制定全国统一的医保医疗服务项目目录，提升保障公平性与基金使用效能。

与今年5月发布的征求意见稿相比，首批目录由11类调整为13类，且本次并非简单扩容，而是一次结构性优化；同时不予纳入的情形新增健康体检、预防、保健等非疾病治疗类项目。

按照改革路径，医保医疗服务项目目录制定完成后，将率先应用于跨省异地就医结算，再逐步推动全国各省支付政策衔接。随着目录的落地，医疗服务价格改革持续深化。

调整至13类

医疗服务价格项目是医保支付的基础，在国家医保局成立以前，各地区项目的名称、内涵、颗粒度不一等情况普遍存在。

长期以来，我国医疗服务价格实行属地化管理，各省实际执行项目在4000余项至2万多项，项目数量、名称内涵、计价规则各有不同，同名不同项、同项不同名的情况普遍存在，医院计费比较繁琐，群众也看不懂，而且不能很好地兼容新技术。

这种碎片化格局也导致一些医疗服务项目可能在某些省份能报销，但是在其他省份却不能报销。

日前，历时近五年的立项指南编制工作圆满收官。国家医保局将各地价格项目整合规范为2624个主项目、742个加收项、174个扩展项，40批医疗服务价格项目立项指南编制工作全面完成。

在此基础上，全国医疗服务可收费项目的名称、内涵逐步统一。截至今年5月，29个省份统一了省内医疗服务项目医保支付范围，出台全国基本医疗保险医疗服务项目目录的时机已然成熟。

在国新办近日举行的推进医保高质量发展、更好服务中国式现代化建设有关情况新闻发布会上，国家医保局新闻发言人、副局长李滔表示，在“十五五”期间将着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间报销政策的差异。

今年5月，国家医保局发布《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案（征求意见稿）》，首批考虑制定“临床量表评估、中医（灸法、拔罐、推拿）、中医外治、中医针法、中医骨伤、中医特殊疗法、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复”11类全国医保项目目录。

在收集各方反馈、组织多轮专家论证后，本次正式方案作出结构性调整，首批目录由11类调整为13类。调整核心是暂时移出中医相关类别，新增心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉、护理7个西医大类，保留临床量表评估、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查、康复6类项目。

需要明确的是，中医相关项目并非直接排除在国家目录之外，只是不纳入首批编制范围。目录编制坚持分类制定、动态完善，后续国家医保局将结合全国医疗服务价格项目立项指南落地进展，按程序分批组织专家论证，持续扩充国家医疗服务项目医保目录覆盖类别。

按照此前规划，整套国家基本医疗保险医疗服务项目目录从零起步，初步预计需要2年左右完成全部目录制定和发布。目录落地遵循循序渐进原则，不会要求各省同步全面实施，首先用于跨省异地就医结算，再逐步与各省医疗服务项目医保支付范围做好衔接。

新增3类不予纳入情形

本次目录制定牢牢把握基本医保“保基本”的功能定位，尽力而为，量力而行。方案明确，综合考量各地基金承受能力、临床需求与社会影响等因素，遵循总量稳定、平稳衔接的原则，科学划定医疗服务项目保障范围。

方案明确准予纳入国家医保项目目录的三项基本条件：一是项目列入现行版国家医疗服务价格项目立项指南（试行）；二是项目临床必需、安全有效、价格适宜；三是项目纳入后，对基本医疗保险基金支出影响可控，不会威胁基金安全。

在明确不予纳入的情形方面，正式方案列明四类情形。其中美容、非功能性整容、减肥、健康体检、预防、保健等非疾病治疗类、超出基本医疗保险保障范围的不予纳入，与意见稿相比，新增了健康体检、预防、保健等内容。

在业内看来，这一调整进一步厘清了基本医保与公共卫生服务的边界，消费医疗业务与基本医保的合规边界更加清晰。

政策衔接方面，此前征求意见时，国家医保局在政策解读中指出，方案注重与原有规定和各省管理政策的协调。目前，医保医疗服务项目管理主要依据劳社部发〔1999〕22号文件，但随着医疗技术的发展和政策形势的变化，其中一些内容需要适时调整。

例如，文件规定各种不育（孕）症的诊疗项目基本医疗保险不予支付，随着国家生育政策的调整和辅助生殖技术的成熟，2025年1月1日起，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保。

针对各省现有政策，国家医保项目目录出台后，暂不强制要求全国全面施行，而是通过目录的落地发挥积极引导作用，指导地方在实施过程中逐步控制存量、调整增量，有序将本地现行的医疗服务项目医保支付范围与国家医保项目目录范围做好衔接。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明此前向21世纪经济报道记者表示，长远来看，医保药品、耗材、医疗服务项目三大目录将朝着统筹联动、一体化管理方向深度融合。医疗服务项目目录直接关系医保与医疗的协同发展，也有助于在实际运行中发现区域间的问题与机遇，是三医联动改革的又一重要实践。

首批国家医保项目目录的制定，是医保支付体系建设的重大改革突破。随着目录的逐步落地和价格改革的持续深化，一个更加公平、规范、高效的医保支付体系正在加速形成。