从事后理赔到全周期保障：商业健康保险的支付重构与技术破题

南方财经记者 张伊欣

《全民医疗保障“十五五”规划》提出，要大力推动商业医疗保险发展，积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用，提升服务保障水平。10月，国家医保局党组会议提出，要为人民群众提供全生命周期保障，全面推行长期护理保险制度，完善配套政策。

商业保险参与全生命周期保障迎来新机遇。10月31日，2026全生命周期健康创新发展论坛在广州南沙举行，约200位政产学研嘉宾到会，围绕医险协同、全流程健康管理和多元健康产业合作展开研讨。

论坛的讨论落点集中于两个问题：全生命周期保障为何是下一个商业健康保险发展方向？在全生命周期保障中，医院与企业协同如何实现？两个问题一端连着支付——商业健康保险正从“事后赔付”转向“全程守护”，为创新药发展和老龄群体健康管理打开支付空间；另一端连着服务——院前、院中、院后服务正在借助数字化技术完善闭环，医院与企业协同仍需加强探索。

打开支付空间

在科技革命迅猛推进、人口结构深度调整、医保体系提质扩面的趋势下，商业健康保险的定价逻辑正在被重写。

南方财经记者从论坛上获悉，过去商业健康保险的经营建立在疾病高突发、难预判、难根治、高赔付的传统风险定价逻辑之上；但现在，精准靶向、慢病干预等前沿医疗技术快速发展，使得疾病风险变得可预判甚至可主动管控，传统静态精算模型因此失效，产品定价复杂性持续加大。

这对商业健康保险提出了新的发展要求。与会嘉宾普遍认为，构建全生命周期保障是商业健康保险发展的下一个方向。

与过去行业聚焦健康青壮年客群的逻辑不同，论坛上多位专家强调了“一老一小”人口结构两端的需要。十三届全国政协常委、国务院发展研究中心原主任李伟表示，当前老年人口健康管理的难点主要有二：一是老年人口疾病治疗的日常维护难度大、供不应求；二是2025年60周岁及以上老年人口达到3.23亿人，其中失能半失能老人达5000万人，老龄人口基数庞大、需求旺盛。

面对老龄化挑战，商业健康保险一方面有助于缓解基础医保面临的巨大压力，另一方面也凸显了全生命周期保障的重要性——如果能够提前进行健康管理，将有可能降低发病率。

中山大学附属第一医院（以下简称“中山一院”）党委副书记、副院长王子莲表示：“服务模式的转型特别重要，要把以疾病治疗为主转为以预防为主。”她以产科为例指出，在孕妇建档时就把风险筛查做好，从早孕期开始干预，会降低分娩时的风险。

已有保险机构试水长周期险种与健康管理的绑定。复星联合健康保险总裁赖晓辉介绍，复星联合健康保险95%的营业收入来自长期险保单，基于全生命周期健康服务的两个产品——“医联有盟”和“医路相伴”在推出后销量增长显著。

复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲表示，保险合约中嵌入健康管理项目后，其赔付率有所下降。但实现商保的全周期覆盖仍存在一些挑战。许闲提醒，保险公司要避免健康管理沦为对风险的预先筛选，并建议：“要注意公平参与，关注谁能真正从干预中获益，以及要实现可持续的健康管理。”

“商保的核心还要从费用补充走到多元价值创造。”复星国际联席CEO陈启宇表示。

《医药工业发展“十五五”规划》提出，到2030年，规模以上医药工业企业营业收入超过3.5万亿元，创新药产业规模增速年均达到20%以上。为支持该目标发展，陈启宇认为，医保拓展与多元资本支持将打开新的增长空间。“目前中国商业保险支付占比仅为7%，低于海外一些国家的56%，未来还有非常大的增长空间。”

为支持创新药可持续健康发展，陈启宇给出的建议是：“创新药可先进商保，服务于一定人群，五到六年市场成熟后再进医保，有助于中国创新药在国际市场上的定价。”

技术赋能医险协同

随着全生命周期保障的理念发展，医院的“体检中心”也正在向“健康管理中心”转型。

王子莲介绍，中山一院从2022年开始探索健康管理学科模式，形成相关品牌，并开展了健康管理门诊。她表示，医院已经打造了新型健康网络的DNA（医生、护士、AI）模式，通过区域医疗中心、互联网医院、家庭照护和社会康养机构，把优质医疗服务延伸到基层、社区和家庭。

医院端的转型为服务闭环打下了基础，但商保要从理赔端转向服务端，还需回答院前、院中、院后各个环节如何介入的问题。

在院前环节，如何普及早筛是个难点。中国医学科学院肿瘤医院防癌科主任张凯认为，以健康为中心进行管理的一个重要方面是提高癌症早筛早诊率，而癌症早筛一定要在技术上实现可及。

院后的难点则在依从性。北京大学第三医院健康医学科副主任田磊表示，患者出院后觉得症状消失了，就放松了，以及大量的门诊、病房、手术工作等使得医护人员难以有效管理院后患者。她提出，医险联合能有效完善医院激励机制并提升个人参与健康自诉的意愿。

在院中环节，中国医学科学院北京协和医院健康医学部主任费允云认为，难点在于分辨哪些人更需要重视、如何把控建议就诊标准，以及早干预能否实现、早期随访能否落地。

环节之间的衔接同样关键。中山大学附属第一医院健康管理中心副主任郑莹认为，“协调”在院内管理中非常重要，这一步决定患者在院内检查完后能否在不同临床部门间顺利流转。中山一院正借助专科力量实现多科室协同支持，健康管理中心设置检后门诊，达到诊治要求的患者会通过院内绿色转诊通道转到专科。

“健康管理中心的作用是搭台，把全院资源聚起来、用起来，保险机制接得住，全流程闭环才能真正转起来。”郑莹说。

院前、院中、院后的难点摆在面前，支付端和服务端也都开始重构，数字技术被认为能够赋能构建全链条的智慧健康管理模式。

在企业端，深圳悦动天下科技有限公司总经理丁梽豪指出，公司产品悦动圈APP的历史数据核心价值在于，用户历史行为数据能协助保险公司实现动态定价和个性化核保。此外，可以将保险与运动健康激励结合，提升客户健康管理体感，降低赔付率；从企业需求出发做健康管理，用游戏化方法和互联网流量运营模式解决依从性问题，帮助保险公司持续服务客户。

在医院端，上海交通大学医学院党委常委、副院长毕宇芳介绍了瑞金医院智慧医疗的全生命周期健康管理案例——“瑞链计划（RuiLink）”，它依托搭载智能感知芯片的无感监测设备，以数据为驱动构建个人健康画像、以大语言模型等AI技术智慧赋能，实现以个人为中心的全生命周期健康管理。毕宇芳说：“通过手机和可穿戴设备，既连接医院内的疾病管理服务，也连接院外健康管理服务。”

复星健康董事长兼首席执行官、大湾区总院长胡航表示，复星旗下医院已建立直赔通道和与商保公司合作的服务闭环，通过数据协同实现成本控制和管理，同时正在探索健康主动管理的技术，推动医院深度参与信息系统的持续建设。

据了解，复星健康打造的新一代智慧医疗云平台（简称“云HIS”）建立了医疗信息及资源协同共享的数字化中台，配合线上诊疗服务的开拓，形成定点区域内医疗服务线上线下、院内院外、诊前诊中诊后一体化格局。