保险行业制定商业医疗保险示范条款和商保药品推荐清单

来源：中国银行保险报

11月10日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称“医疗险示范条款”）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称“商保药品推荐清单”）。

商保药品推荐清单中首批遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。

统一关键规则 保护消费者权益

近年来，商业医疗保险成为行业发展的主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑，但与人民群众日益增长的健康保障需求相比仍有差距，高质量发展基础有待进一步夯实。

“一是各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。需借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，研究制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平，推动行业更好保护消费者合法权益。二是行业已承担了相当数量的创新药保障，但离人民群众实际需求仍有差距，社会公众对相关保障的了解也比较有限，为将更多创新药纳入保障范围、更好管控风险、提升经营可持续性，亟需制定符合行业实际、契合商保经营规律的商保药品推荐清单。”中国保险行业协会有关负责人表示。

据悉，医疗险示范条款搭建了三类主要产品条款的示范性框架，统一了关键规则和核心概念，重点围绕消费者权益保护进行了规范：一是统一了医疗机构类型表述及“免赔额”“合理且必要”等24个常用释义，减少理解偏差。二是对保险责任、赔付标准、续保条件等关键内容作规范表述，充分保障消费者知情权。三是规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，切实提升服务体验。四是引导保险公司在条款中以保障计划表形式清晰列明保障责任，将复杂条款简单化，降低理解门槛。五是推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

值得注意的是，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。

中国保险行业协会有关负责人表示，保险公司可以结合消费者需求和自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，提供差异化的保险产品和服务。

满足人民群众用药需求 支持创新药发展

商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

“这份清单积极响应国家加强民生保障、扶持生物医药创新的政策导向，直面群众高额药品负担难题。遴选的药械既覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发的恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤，给重病家庭增添用药选择。从创新程度来看，近半数为1类创新型或2类改良型新药，推动前沿疗法惠及更多患者。从保障范围来看，近六成为基本医保目录外的自费药，进一步拓宽创新药支付渠道。”中国保险行业协会有关负责人表示。

从消费者角度来看，太平洋健康险公司总经理尚教研认为消费者需要重点了解以下几个方面：

一是保障价值有提升。目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用，纳入保障范围，不受此清单限制。此次发布商保药品清单，是针对部分患者在医院以外购买药品的需求。首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械，可更高效地满足消费者多样化、品质化的用药需求。

二是保障范围可拓展。这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。保险公司可在此基础上，自主扩展药品保障范围，合理纳入更多百姓需要、商保可保的药品。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异。建议广大消费者在投保时，认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。

全国卫生与健康大会指出，“十五五”时期是建成健康中国目标的关键时期，要构建多层次医疗保障体系，坚持保基本和提品质并重。

本次发布医疗险示范条款和商保药品推荐清单，对推动保险行业服务健康中国战略、支持生物医药产业发展、强化消费者权益保护、夯实商业健康保险高质量发展基础具有重要意义。下一步，中国保险行业协会将扎实推进落地实施，并结合人民群众需求与实施效果，动态优化调整医疗险示范条款和商保药品推荐清单，加强与有关部门沟通，深化与医药卫生行业组织协作，共同探索健全长效工作机制，助力构建多元互补的医疗保障格局。

《中国银行保险报》记者 房文彬

《中国银行保险报》编辑 徐宁