商保医疗险迎 “示范条款” 标准化给行业留足差异化空间

来源：新华财经

商保医疗险迎 “示范条款” 标准化给行业留足差异化空间

此次发布的示范条款，正是对标行业此前定期寿险、终身寿险示范条款的经验，着力提升规范化、标准化、通俗化水平。

新华财经北京11月11日电（记者张斯文）商业医疗保险长期存在的条款口径不一、院外用药保障不清等问题，迎来行业级解决方案。10日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》。

破解“同险不同款”：24个常用概念统一口径

商业医疗保险已成为行业主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑，但与群众日益增长的健康保障需求相比仍有差距，高质量发展基础有待夯实。

中保协相关负责人答记者问时指出，差距集中体现在两方面：一是各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一；二是行业虽已承担相当数量的创新药保障，但离群众实际需求仍有差距，社会公众对相关保障了解也比较有限。

此次发布的示范条款，正是对标行业此前定期寿险、终身寿险示范条款的经验，着力提升规范化、标准化、通俗化水平。

在统一规则方面，示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，并规范了二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述；同时明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。

在消费者权益保护方面，示范条款规范责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项、缩短理赔时限；首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷；引导保险公司以“保障计划表”形式清晰列示保障责任，将复杂条款简单化。此外，示范条款还推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

从体量看，一般商业医疗保险（短期）示范条款共51个条目，长期示范条款共59个条目，城市定制型商业医疗保险示范条款共36个条目。短期、长期两款适用于个人同类别产品，城市定制型适用于个人、团体同类别产品，其他类别产品参考使用。

58款药械入清单：近半数为创新药，近六成为医保外自费药

作为此次发布的另一项核心成果，商保药品推荐清单适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

清单编制的重点聚焦基本医保目录外保障需求。中保协介绍，清单制定建立了“协会统筹推进、专委会决策执行、行业监督”机制，公开征集90余名医疗医药专家形成医学专家库，随机抽取22名专家，从临床需求、创新性、有效性、安全性四个维度现场评审；组织54家经营健康险业务的保险公司，从市场需求、理赔经验、药企及药品口碑、合作意愿五个维度投票；同时组建监督组，对专家抽取、药品评审等关键环节全过程监督。

经多轮征求意见，首批遴选58款推荐药械，适应症覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。

上述负责人表示，这份清单直面群众高额药品负担难题，近半数为创新药、近六成为医保外自费药的结构，既拓宽了创新药支付渠道，也为重病家庭增添了用药选择。下一步将根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估、适时动态调整，将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。

示范而非强制：清单可“扩围”，产品仍可差异化

值得市场注意的是，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。

为确保落地实施，此次同步明确了配套使用规则：对于采用短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款的产品，其约定的院外特定药械清单需涵盖此次发布的58款推荐药械；在此基础上，保险公司可结合消费者需求和自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，提供差异化的保险产品和服务。

对消费者而言，需要重点厘清两点。一是保障价值有提升：目前市场上主流商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用纳入保障范围，不受此清单限制；此次清单主要针对部分患者在医院以外购药的需求，首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高值药械。二是保障范围可拓展：58款药械并非商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异，建议消费者投保时认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。

从政策脉络看，此次发布是落实全国卫生与健康大会精神和金融监管总局《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》要求的具体举措，也是呼应“十五五”规划纲要健全多层次医疗保障体系、支持创新药和医疗器械发展的部署。示范条款的制定自2025年6月由中国保险行业协会健康险专委会牵头启动，先后组织4轮行业征求意见、4次专家论证会，并公开征求社会公众意见，累计收集意见1500余条。

上述负责人表示，下一步将推动示范条款和清单规范应用，建立动态评估和调整机制，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化；同时加强与有关部门及医药卫生行业组织沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药有效衔接，探索完善商保药品推荐清单长效机制，助力构建多元互补的医疗保障格局。

编辑：王春霞