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3月16日，众安在线财产保险股份有限公司产品研发高级总监孔庆坤坐客21世纪经济报道报道云论坛——“新冠肺炎疫情之下如何选择医疗、健康保险？”，给广大保险消费者答疑解惑。
《21世纪》：新冠肺炎疫情刺激了民众对医疗、健康保险的需求，现有的医疗、健康保险是否涵盖新冠肺炎责任？
孔庆坤：我们先看一下社会基本医保对新冠提供了哪些保障。根据财政部医保局联合印发的通知。对于确诊患者发生的医疗费用，在基本医保、大病医保支付之后，个人的负担部分是由政府给予补助。
第二，对于异地就医的患者采取了新救治后备案。报销比例不会因为异地就医而在比例上有相应的限制条件。而主要诊疗方案中的药品和医疗服务项目，也可临时的纳入医保支付医保基金的一个支付范围。而且在此之后，多部委又联合发布了补充通知。对疑似患者发生的医疗费用，在医保支付后，个人的负担部分由异地的财政和中央财政给予补贴。
我们再来看商业保险。在中国的医疗卫生体制下，目前已知的一件事，未来如果再面临这样重大的卫生公共事件，费用上仍然将继续维持政府兜底这一措施，但并不是说商保在这个体系下就不需要承担费用支出的责任，我们以本次新冠状疫情为例，虽然明确政府要对确诊患者和疑似患者的医疗费用全额支付，但对于确诊前的医疗费用以及未来可能出现的并发症的治疗，比如肺纤维化的治疗，政府并不是全额承担。常规的医保报销之外，仍然需要患者自付。因此商保尤其是健康险在疫情中同样扮演着不可或缺的角色。而不同险种，对于客户的价值也不尽相同。目前，市场上报销型医疗险，尤其是热度不减的百万医疗，针对患者的实际必要花费提供报销。以众安尊享e生为例，针对新款肺炎的确诊患者均取消了定点医院、等待期、免赔额等理赔限制。对于出险的客户，我们应赔尽赔，对正在隔离治疗的患者也给予了赔付款和慰问金。
我们再看重疾险。重疾险的赔付是需要达到保险合同约定的触发条件，比如深度昏迷96小时、出现了急性呼吸窘迫综合症等症状，重疾险才有可能赔付。具体还是要看购买的产品情况。由于重疾险的病种已经在保险条款中列明，因此，新冠肺炎其实是不在其中的，赔付的几率很小。那对于意外险此次新冠肺炎属于疾病，不属于意外，通常情况下保险公司是无法赔付的。
不过，我们看到，此次疫情下，保险业正积极地扩展现有保单的责任范围。都将新冠肺炎的纳入疾病保障的范围，这也就意味着，相关的产品也将按照重疾险的赔付方式加以赔付。多家保险公司也扩展了意外险的保险责任，使新冠患者也可以得到赔付。此前，我们看到国务院联防联控机制新闻发布会上，目前有68家财险公司通过扩展产品责任的方式开发了600多款保险产品，70家人身险公司，也在不增加保费的前提下，把1000多种的产品责任扩展到了新冠肺炎。而众安的尊享e生，我们也对尊享e生的所有新老客户，免费赠送新冠肺炎相关的保险产品。不仅是责任上的扩展，目前各家保险公司都开通了绿色理赔通道、设立24小时接案和报案电话、简化理赔流程、对于受疫情影响的群众安排专人进行理赔服务，同时，也开通了网上理赔服务，简化实务单证的提取要求，做到了一站式赔付。据统计，大多数客户在提交理赔的当天即可获得赔付。
《21世纪》：目前，市场上的医疗、健康保险以短期保险为主，如何满足消费者的长期保障需求？
孔庆坤：目前市场上短期医疗险产品更为丰富，责任更为灵活。但长期医疗在满足百姓对续保承诺方面更有优势。医疗险与国家医保政策、医疗价格挂钩，但医疗技术、治疗费用的快速变化，导致市面上很少有长期医疗险，最长的只有六年期保证续保的医疗险。我们可以看到，去年底最新版健康险管理办法正式实施，也明确了长期医疗险的保费是可以调整的。
受医疗技术进步和经营行为的影响，历年来各国医疗通胀普遍高于基础的通胀。此外，社保政策的变化也会导致医疗成本难以长期预估。新办法下，中国首次与国际通行的做法保持一致，保证续保的同时，更可以通过费率的调整，确保保险公司的产品的一个长期稳健的经营，避免产品在开发初期定价过于保守，让消费者对价格望而却步。
新的健康险管理办法下，长期医疗险费率调整，虽然赋予了保险公司涨价的权利。但是在一个充分竞争的市场中，一家公司频繁的调价大幅度涨价总会走向另外一个恶性循环。随着保费上涨，健康客户会觉得产品没有性价比，不再续保或者是退保。而患病理赔过的客户则会留下来，进一步推升赔付，迫使保险公司再次涨价，逼走又一批健康的客户。最终结果是保险公司亏损难以为继，产品停售，保险公司和客户其实都是双输。客观的说，无论是长期医疗险还是短期医疗险要做到真正的健康经营，才能为百姓提供持续安心的保险保障。所以目前的价格和手续费竞争，势必要转变为以风控能力为主核心竞争力的竞争。保险公司只有加强专业能力，从产品、开发、销售、核保、理赔、控费等环节层层管控，才能使赔付率和费用率在一个可以接受的范围内。也使得医疗险的费率在随着医疗通胀的缓慢上升，能够维系住老客户，并吸引更多的新客户进来。
《21世纪》：对消费者选择医疗、健康保险有何建议？如何避坑？
孔庆坤：那我们就来说说市面上最火热的百万医疗险，我们从以下几个维度来和大家分享一下。首先说保障范围，百万医疗险的核心保障是赔付住院医疗费用，同时包括住院前后的门急诊，癌症等大病特殊门诊，以及门诊手术。当然，有关住院天数，多数产品没有住院天数的限制，但有的产品会要求每年最多只能报销180天的住院医疗费用。对于特殊门诊，也就是常见的肾透析或者癌症靶向药的治疗费用，少量产品会存在设置年限额的现象，所以大家在选择的时候要注意甄别。在特别用药范围上，要选择能覆盖自费药的产品，要不限社保目录的用药范围，质检也尤为重要。
第二，我们说免赔额的选择，常见的免赔额为一万元，就是社保报销后，个人自付部分要先扣除一万元，剩余的部分按照100%报销。当然，一年累计扣除的免赔额也只有1万。但有一个情况要特别注意，在客户罹患癌症乃至重疾后，对于后续的治疗费用，保险公司是否给予零免赔的待遇？也就是对于日后的医疗费用不再扣除免赔。这一点非常关注，关系到客户的切身利益。
第三，我们说一下外购药。有些医院没有的药物，如果医生开具处方后，可以到院外去购买。首先，有些医疗险明确可以报销的，有些描述比较含糊。但这些药物，尤其是用于癌症治疗的靶向药的费用特别高昂。所以选择医疗险的时候一定要选择可以支付外购靶向药的产品。
第四，续保和迭代，大家都很担心有过理赔四年就不在给续保。目前多数百万医疗都可以做到，不以被保险人身体状况的变化或者发生理赔而拒绝续保，或者针对个人单独调整费率。建议大家尽量选择销售时间比较久的百万医疗，这些公司的经营比较成熟，被保险人发生理赔时，可以获得更多专业的服务，另外这类公司的客群庞大，经营稳健，不易发生产品的系统性风险。之前也有个别公司的医疗险赔穿，集体下架，无人接盘。在这种情况下，投保人的利益将受到严重的损失，因为客户可能已经发生过理赔，或者健康状况发生了重大变化，在这种情况下，大概率是无法转保到其他公司的商业医疗险中。
再说关于迭代，比如众安的尊享e生，在四年中产品进行了14次迭代。客户在每年续保中都可以选择升级至最高版本，享受最新的医疗服务，确保了被保险人利益的最大化。第五点，我们再说增值服务，在保障的基础上，各大公司呢都利用增值服务来增加产品的吸引力。例举两个比较实用的增值服务：第一是医疗垫付，如果一下子拿不出这么多钱，保险公司能帮忙垫付住院押金，这里需重点留意垫付服务合作的城市和医院的数量。第二是就医绿通，在客户需要住院的时候，保险公司能否做到帮忙挂号，预约专家二次诊疗，这里重点看看合作的医院有多少。
《21世纪》：保险公司将会如何开发满足消费者多样化需求的医疗、健康保险？
孔庆坤：以百万医疗为例，之所以在短短几年中迅速崛起，主要是满足了人们对医疗费用风险转移的需求痛点。未来医疗保险发展的核心还是挖掘百姓深层次的医疗需求，提供个性化保障责任与健康管理服务。比如，百万医疗基础上，能否满足人类在大病时对特需医疗的需求，或者在国内医疗条件无法满足患者治疗需求的时候，提供海外更为先进的治疗方案，并赔付高昂的费用。针对善于管理自身健康的运动人士和年轻人群能否提供更为优厚的费率。除了常规的健康人群，在我国有70%的亚健康和带病人群，保险公司也要深入研究这类群体的需求。比如众安在2018年推出了针对糖尿病，高血压患者的百万医疗险产品。在2019年，针对甲状腺结节患者乃至甲状腺癌术后患者推出了甲状腺专属百万医疗。所以市场规模很大，需要保险公司深入挖掘客户需求，提供更加多样的医疗产品。
另一方面，与寿险产品一般出现理赔不同，健康险除了基本的保障更重要的是要为客户提供涉及门诊住院等多方面的医疗服务。这就要求商业健康险公司与医疗机构建立深入的合作关系。另外，由于客户遍布全国，还需要与多方合作，链接全国成千上万的医疗服务机构搭建起全面的医疗服务网络。
《21世纪》：未来，保险是否会配套更多的健康管理服务？
孔庆坤：尽管健康管理的意义一直在被倡导，但其发挥的真正价值却有限，以往更像促进销售的工具。健康管理的价值一方面在于能否提高用户依存度，对于用户的健康状态产生影响。尤其是这次疫情发生后健康管理的理念也进一步强化到百姓心中。二是在保险领域里，将健康管理的作用和效果尽量反映在精算定价逻辑中，让健康的用户能够享受更优惠的价格。
从美国日本等发达国家的经验看，健康保险加医疗服务、健康保险加健康管理、健康保险加互联网已经成为预防疾病守护健康的重要一环。从我国情况看，健康保险正在逐渐渗透到医疗健康服务市场领域，前端整合产业链中健康医疗服务资源、药品供应链等环节，后端对接患者的健康需求提供整合式服务，并借助互联网的技术手段，实现对个人健康的追踪式管理。比如针对健康的客户，在续保时可以提供免费的体检服务，做到早预防早治疗。对于住院的客户，针对他们的病情找到适合的医疗机构。尤其对于癌症患者所长期使用的靶向药物治疗，我们都可以做到整合药品供应链，提供冷链上门送药乃至植护服务。接下来，对于慢病患者的长期治疗和生活质量的改善，保险公司更是整合健康管理机构、专业医师、药品服务商等多方资源，通过互联网医院的模式，解决被保人日常购药、服药提醒、指标检测、就医提醒等一系列的管理服务。当然，我们也欣喜地看到，在政策层面，新健康险管理办法将险企健康管理服务的成本分摊，上限从12%提高到20%，也是鼓励保险公司在经营健康险的同时关注服务，形成以保险带服务，以服务促保险良性循环的格局，也为市场差异化的良性竞争提供了依据。
（编辑：韩瑞芸）