21医政解读｜首部医保监管条例出台：促基金有效使用 防“救命钱”变“唐僧肉”

2月19日，中国政府网发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《管理条例》），旨在加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。作为我国首部医保领域的监管条例，《管理条例》从总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五个方面，用50条具体内容作出全面部署。

在2月20日国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长施子海表示，《管理条例》将于今年5月1日起正式施行，并强调医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

《管理条例》是我国医疗保障领域的第一部“条例”。中国政法大学社会法研究所所长、教授娄宇指出，条例中每一项都直击我国医保基金使用监管方面存在的顽疾，为未来的医保经办和行政工作指明了方向，包括明确了医疗服务协议的法律性质、强调了个人信用在基金监管中的作用、建立了社会参与和行业自律机制、细化了执法措施、明晰了法律责任等。

在医药领域反腐持续高压的背景下，《管理条例》亦再度强调，在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，并且亦明确违规后果，提高医药机构和参保人的违法成本等。

首部“条例”

《管理条例》是对过去几十年医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成，也是我国医疗保障领域的第一部“条例”。

该管理条例共五章50条，主要内容包括：落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务；明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用；健全监管体制，强化监管措施；细化法律责任，加大惩戒力度。

施子海介绍说，出台《管理条例》非常重要，是依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障，着力提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，努力保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益，体现“为民”、“便民”、“利民”方向，把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”，并且着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力。

在上述内容中提到的“基金使用坚持以人民健康为中心”，在业界看来，这已超出“传统医保”“保疾病”的范畴，可以理解为是适应健康中国战略的需要，提升了对医保发展的要求。

实际上，该新规较之以往法规条例有较大的区别，首先，该管理条例是依据社会保险法、由国务院层面出台的条例，而不是从国家医保局出台的部门管理条例。其次，这是医保管理的单行法，涵盖医保管理的工作模式和工作机制，是具体详细的业务管理法；同时，医保基金监管进一步具体化，包括如医保谈判协商、飞行检查等将严格依法执行；同时明确了医保各方责任，强调了信息披露等。

《管理条例》也首次提出要求，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，同时也对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

加大打击力度

在北京大学医学人文学院教授王岳看来，医保基金真可谓是“唐僧肉”，一方面其对公民医疗保障水平至关重要，是救命钱；另一方面，很多“挂空床骗保”“过度医疗骗保”或“贩卖药品套取基金”的行为，让本不宽裕的医保基金增加入不敷出的风险。条例就是针对诸多社会问题，保护好老百姓的救命钱，促进基金有效使用。

据介绍，2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，2020年追回医保基金223.1亿元。

公安部刑事侦查局政委秦运彪在上述吹风会上也指出，近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。公安部历来高度重视打击医保诈骗犯罪，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

秦运彪表示，下一步公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，坚决遏制案件高发多发态势。包括强化线索排查，加强与医保、审计、卫健委、药监等部门沟通协调，强化跨部门数据共享，畅通线索移送渠道，多途径获取违法犯罪线索；强化联动打击并强化机制建设，对各类医保诈骗案件深入分析研判，及时发现隐患漏洞，通报有关部门完善监管机制，加强源头防范，最大限度预防减少此类案件的发生。

对于业内高度关注的“欺诈骗保”行为，《管理条例》亦明确违规后果，提高医药机构和参保人的违法成本，并且针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任：

一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、予以处分。

二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。

三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。

四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、予以处分。

五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，予以处分。

红线明确

针对医院过度医疗方面，施子海指出，从目前医疗保障基金监管实践来看，一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。这次对这类违规违法行为，《管理条例》作出了明确的处罚规定。未来将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，把《管理条例》的要求落实到位。

《管理条例》指出，出现以下行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

关于医保基金如何规范合理使用，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉指出，国家卫健委将规范医疗机构的医疗行为，而且多年以来形成了一套诊疗规范的体系，出台了一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径，合理用药指导原则。同时，也督促医疗机构要发挥主体责任，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗，同时开展一系列专项行动，进一步加大监管力度等。

（作者：朱萍 编辑：徐旭）