广东探索健康险高质量发展之路①｜ 惠民保和穗岁康成商业补充医疗险细分市场半壁江山

南方财经全媒体 李晶晶 广州报道

“2010年至2021年，广东健康险保费年复合增长率高达27%，截至2021年底该险种实现保费收入729.87亿元，已成为广东产、寿险公司的第二大险种。”近日，广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海在广东省保险行业协会召开的广东省政策性健康保险发展研讨会上透露。

近年来，广东省健康险业务快速发展。据广东银保监局统计，截至目前，广东城市定制型商业医疗保险已在辖内20个地市全面铺开，2022年参保人数1685万人。其中广东省12个地市可以使用医保个人账户资金投保，珠海、广州、梅州等8个地市实现理赔“一站式”结算。

城市定制型商业医疗保险，一般指“惠民保”类商业补充医疗险。自2015年在深圳开展首个试点以来，7年时间，该类商业补充医疗险已在全国多个省份铺开。公开数据显示，截至2021年底，已有27个省份推出超过200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

凭借着接近零门槛、低费率以及高保障的保障优势，惠民保类商业补充医疗险迅速在高龄人群及“带病体”这一细分市场中站稳脚跟，而且还收获了大量缺乏医保基础的年轻人投保。尤其是在广州，经过两年多的运营和实践，惠民保和穗岁康已成为上述细分市场的半壁江山。

不过，随着市场上同类产品的争相效仿和多头竞争越演越烈，“惠民保”在消费者市场的热度也开始下降，二次续保现象有“降温”迹象。

对此，业内人士建议，已推出“惠民保”的地区应进一步规范“惠民保”的开展和运营，避免出现“一城多保”现象及其可能导致的恶性竞争。险企方面，可以加大对惠民保类商业补充医疗险的差异化设计，在增值服务和资源整合上挖掘更大发展空间。

广州“缩影”：

惠民保和穗岁康成细分市场半壁江山

惠民保类商业补充医疗险，起步于深圳，发展于广州。

自2015年深圳推出首个惠民保产品以来，惠民保就开始了其在广东的扎根之路。2019年12月3日，广州发布首个惠民保产品，并开放第一年的投保通道，一瞬间，广州市民的投保热情就被点燃。仅开放投保链接一天，投保人数已突破30万人。

诚然，这空前的投保量与惠民保突破性的零门槛、低费率和高保障有关，“广州惠民保”保费统一设置为49元，不限年龄、不限职业、无需体检，只要有广州市医保均可投保，不设等待期，参保人获得住院医疗费用和特定高额药品费用共享100万保额的医疗报销保障。

这样，一些以往由于年龄因素和患病历史被“百万医疗”拒诸门外的老龄群体和“带病体”，以及一些经济条件比较薄弱的年轻群体，均可通过小于“百万医疗”过半的费率撬动上百万的医疗保障杠杆。而对于社会来说，也不失为一个良好的准公共普惠产品尝试，有效填补了基本医保、大病医保以及“百万医疗”不能触达的细分市场空白部分。

公开资料显示，截至2019年12月26日，“广州惠民保”参保人数已超过50万人，其中百岁以上老人8名，年龄最大的105岁。2020年，广州惠民保参保人数达70万人。

而惠民保在广州的“开门红”，也加速了同类产品在市场上的面市。一年后，2020年12月，人保财险、中国人寿、平安养老、太平洋人寿组成共保体，携经广州市政府批准的普惠商业补充医疗险“穗岁康”正式登陆广州，除“零门槛、低费率、高保障”等优点外，穗岁康还有一个很突出的优势，就是可以直接对接医保系统，由医保账户直接扣费，精准对接广州医保参保人的投保需求，大大提高医保账户资金使用效率。

上市不到5天，穗岁康即投保人数已达到120万。截至2021年1月31日，穗岁康已吸引367万人投保，占广州医保参保人数的28.2%。

而在上市的第二个月，穗岁康即开启了理赔流程。截至2021年末，2021年度“穗岁康”共赔付4.7亿元，赔付17.3万人次，减轻个人负担率37.1%。截至2021年11月30日，2021年度“广州惠民保”已结案2962件，单笔最高赔付金额122791.38元。

凭借着“普惠、低廉、高保”等优秀特性，试运行两年多时间，惠民保和穗岁康已成功获得广州商业补充医疗险细分市场的半壁江山。截至目前，广州惠民保累计参保人数已接近160万；截至2021年12月，2022年度“穗岁康”已有超过300万人投保。

热度稍降：

消费者对产品需求逐渐回归理性思考

经过前一年的试运行经验，为了吸引更多的人投保，广州惠民保和穗岁康分别对产品保障范围进行了升级，力求在保障深度和保障幅度方面作出了更大的“让利”调整。

具体来说，2022年升级版“惠民保”将特药种类增加至38种，免赔额从2万元直降至0；特药赔付比例从80%提高到100%，并扩大了参保人群范围；2022年度“穗岁康”在覆盖广州医保参保人的基础上，扩大了覆盖人群范围，新增三类投保人群；下调了赔付免赔额，住院、门特免赔额从1.8万元降至1.6万元。

不过，不少消费者却对此不为所动，有的消费者甚至还表示“不太想续保”的想法。广州市民邓先生对记者表示，自己思前想后，还是决定多出一点钱买份“百万医疗”。

根据参保数据，2020年“广州惠民保”参保人数近70万，2021年降至50万，尽管2022年进行了升级，参保人数仍下降至40万，而2021和2022年度“穗岁康”参保人数仍超过360万。可以看到，尽管“广州惠民保”在“穗岁康”不断升级，但整个商业补充医疗险盘子的整体参保率仍在慢慢下降。

实际上，一些业内人士认为，这类产品赔付方面也有一定压力。一般来说，保险产品在大数法则的基础上，应尽可能多的承保风险和标的，扩大资金池，来以此实现风险分散的目的。也即是说，在“样本范围”足够大的情况下，赔付率可以无限接近一开始的精算假设，让赔付率在有效范围内。

但由于此类产品一反往常商业医疗险需要“体检”、考察“既往症”等的门槛要求，这就导致了参保人群中“带病体”、老年群体等高风险人群比例大增，逆选择现象严重。从全国范围看，有的城市惠民保产品甚至出现当年赔付规模大于保费收入的现象，可持续运营风险大增。

为了有效控制赔付规模，险企只能在理赔条件上作出限制，比如说设置分项免赔额、控制赔付比例等，以达到风险控制的目的。业内人士透露，大部分城市“惠民保”产品首年赔付率不到50%，少量赔付率甚至低于20%。

同类竞争：

“一城两险、多险”让消费者选择困难症

除理赔门槛较高外，“惠民保”掀起产品同类竞争、多头竞争现象也让消费者选择困难。

比如说，在广州一个城市，就出现了“广州惠民保”和“广州穗岁康”两款惠民保类产品，虽然一款完全是商业化运作的医疗补充保险，另外一款是政府批准的商业医疗补充保险，但两者在投保门槛、保障范围、参保人群上定位存在一定重叠，这让保险市场的消费“小白”感到无所适从。

即使有一定了解，但面对各有千秋的两个产品，也会存在一定困惑，“一个费用较低，但附加了多种健康增值服务，不过保障范围就相对没有那么全面，而另一个费用较高，不过可以直接从医保账户扣费，但保障的内容就设置了分项免赔，真不知该如何选择”。事实上，两者均投保这也不太实际，大多数人还是需要二者选其一。

像广州这样的“一城两险”现象并不少见，有的地方甚至出现了“一城三险”甚至“一城多险”的现象。比如说在深圳，除了“鹏城保”外，还有“深圳专属医疗险”“深圳专属重大疾病保险”“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，上述三款产品的投保平台各有不同，但投保门槛、保费设置就相差不大，消费者真是“挑花眼”。

对此，业内人士则建议，消费者不用太过焦虑，因为目前来说，不同款“城市惠民保”还是各有优势的，实际上是多了一种选择。

中央财经大学保险学院教授郝演苏认为，“一城多保”现象不仅增加了消费者的选择成本，也不利于“惠民保”项目的可持续。由于“惠民保”是在各地医保报销基础之上建立的费用报销型保险产品，具有“一城一策”的特点，仅对所在城市医保参保人开放，因此每个城市的可参保人数基本固定，同所城市多家“惠民保”之间的相互竞争，必然会对市场进行分割，无法有效发挥大数法则的风险分散效应，威胁其可持续性。

对此，郝演苏建议，已推出“惠民保”的地区应进一步规范“惠民保”的开展和运营，避免出现“一城多保”现象及其可能导致的恶性竞争。各政府部门间应加强信息沟通与协同，对于保险市场较为发达的地区，可以采取公开招投标的方式每年推出一款“惠民保”产品，防止保险公司前期盲目争相入场，之后又丧失积极性导致民众的需求无法被满足的情况。

此外，郝演苏还建议政府部门加大对“惠民保”类产品管控的参与程度，在未来进一步整合医疗系统和保险机构。“一方面可以将更多的医疗数据用于‘惠民保’产品的设计和优化，提高其可持续性。另一方面使更多的‘惠民保’能够做到使用医保资金购买、医保卡直接结算理赔，真正发挥其惠民作用。”

发展差异：

产品可在增值服务和资源上差异化发展

业内人士建议，险企加大对惠民保类商业补充医疗险的差异化设计，在增值服务和资源整合上挖掘更大发展空间。

蜗牛保险经纪CEO尚萌萌对记者表示，目前穗岁康的保障内容基本以各类医疗费用报销为主，在2022年升级版上，除了拓宽了参保人群范围外，还降低了免赔额设置，整体保障范围有所提升。事实上，穗岁康在增值服务和地化资源整合上，仍有较大空间，未来可在这两大方面创新发展。

“一方面，穗岁康可以基于庞大的用户群体，继续根据用户需求进行迭代升级，聚合在地公立医疗体系、医药公司等，为市民提供全流程、全周期的健康管理服务，包括康复护理服务、慢病管理服务、互联网门诊服务、公立医院视频问诊等。另一方面，也可以进行产业融合，从产品设计角度将保险与医药产业“衔接”起来，纳入具备创新性、疗效优、临床价值高的高价药品、器械及先进临床诊疗技术，进一步完善广州市民的多层次医疗保障服务体系。”尚萌萌对记者表示。

对于“一城多险”和“一城两险”的状况，业内人士则建议，消费者不用太过焦虑，因为目前来说，不同款“城市惠民保”还是各有优势的，有些情况下，消费者可以根据自身的经济情况适当选择一款较高性价比的产品，作为“买不了百万医疗险”的有效补充。

“从价格上来看，穗岁康一年为180元，广州惠民保（升级版）一年为89元；从报销比例来看，医保范围内部分穗岁康的免赔额更低，而广州惠民保（升级版）在医保范围外的报销条件相对好一些；从投保门槛来看，穗岁康不限既往症，广州惠民保（升级版）对于5类既往症不赔，3类既往症产生的特药费不赔；从增值服务来看，惠民保有药品和健康管理相关的增值服务。由此看来，穗岁康、广州惠民保（升级版）这两款产品各有自身的优势和特点，由于健康状况、年龄、职业等门槛，买不了百万医疗险的，可以根据自身的需求来选择上述两款产品”，尚萌萌分析指出。

尚萌萌认为，相对于城市惠民保，百万医疗的保障还是较为全面，如果市民能顺利投保百万医疗，但因身体原因被“除外”，可以“惠民保”产品作为补充；由于“穗岁康”有直付功能，无需先垫付后报销，有这方面需求的市民也可以在百万医疗险的基础上补充该产品。