广东探索健康险高质量发展之路②｜ 大病保险覆盖省内7584万城乡居民 人均医疗负担下降13.3个百分点

南方财经全媒体 李晶晶 广州报道 自2012年成立以来，大病保险在我国的覆盖程度越来越高。近日，银保监会副主席肖远企在“中国这十年”系列主题新闻发布会上表示：“大病保险制度从2012年建立以来已覆盖12.2亿城乡居民。”

在广东，大病保险的覆盖率也在逐年提高。据广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海在近日召开的广东省政策性健康保险发展研讨会上透露，截至目前，广东大病保险覆盖辖内7584万城乡居民。参保群众在基本医保的基础上，人均医疗负担下降13.3个百分点，单人最高报销金额达53.6万元。

作为城乡居民基本医保的拓展和延伸，大病保险制度在参与分摊大病患者大额医疗费用报销方面发挥了重要作用，有效缓解了大病患者经济负担，防止“因病致贫、因病返贫”。

尤其是在商业保险机构参与大病保险承办以来，大病患者的经济负担有了更为明显的改善。不过，由于目前医保信息、医疗数据在共享上存在一定门槛，商业保险机构在大病产品精算定价、风控方面还是显得相对被动，理赔方面也存在着较大压力。

对此，业内人士认为，加大商保机构和医疗部门、医保部门的合作，实现医疗数据、医保数据的逐步对接，以及强化商保机构对医疗服务过程的监督和干预，将更有利于保险机构进行产品精算定价，控制医疗费用的支出，减少赔付方面的压力。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，应进一步完善部门信息对接流程，尽快建立大病保险医保和商保数据的交换规范和标准，同时，医保机构可以与商保机构签订保密协议，通过建立数据交换中间平台等技术手段，确保数据安全。

稳覆盖：截至目前已覆盖省内7584万城乡居民

所谓“大病保险”，实际上即“城乡居民大病保险”，是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。

简单来说，大病保险就是城乡居民基本医疗保险的“附加险”，对基本医疗保险报销后的个人自付费用进行“再报销”，目的是为了减轻参保人的高额医疗费用负担。

针对“大病”的界定，大病保险主要以一个自然年度内参保人个人累计自付医疗费用是否超过“起付线”为指标。当一个自然年度内参保人经基本医保报销后的个人累计自付部分（医保目录内）超过大病保险“起付线”，大病保险就会对超出部分进行“分段”赔付报销，并对超过基本医保统筹基金最高支付限额的部分进行一定比例的覆盖。

比如说在广州，根据最新修订的大病保险支付政策，一个自然年度内个人自付医疗费用全年累计1.8万元以上（不含1.8万元）、3.6万元及以下部分，大病保险资金支付60%；全年累计3.6万元以上、城乡居民基本医保统筹基金最高支付限额及以下部分，大病保险资金支付75%；超过城乡居民基本医保统筹基金最高支付限额以上的部分，大病保险资金支付90%。年度最高限额为40万元，连续两年参保城乡居民医保的参保人，年度最高支付限额可提高至45万元。

根据不同地市的经济发展水平、医疗水平等的差异，大病保险对不同地市参保人的待遇支付政策稍有不同，包括起付线、报销比例、封顶金额等，但总体来说，大病保险支付比例不低于60%，针对低保对象、特困人员还进行了较为明显的政策倾斜，全面取消救助门槛和提高赔付比例，实行“先治疗后付费”的办法，有效减轻了大病患者的负担。

从2012年成立至今，近十年来，大病保险的“二次报销”功能，对于缓解大病患者医疗经济负担方面发挥了重要作用。据银保监会2022年3月公布的统计数据，2021年，大病保险已覆盖12.2亿城乡群众，累计赔付超过6千万人次，参保群众大病报销比例提高了10-15个百分点。

其中在广东，广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海在近日召开的广东省政策性健康保险发展研讨会上透露，截至目前，大病保险已覆盖广东银保监局辖内7584万城乡居民。参保群众在基本医保的基础上，人均医疗负担下降13.3个百分点，单人最高报销金额达53.6万元。

提效能：进一步巩固大病保险的医疗减负功能

为进一步发挥大病保险的统筹托底作用，近年来，我国对于大病保险在各地市的支付政策，包括大病起付标准、赔付比例等，进行了更为明确的规定，有效巩固了大病保险的“减负”作用。

2021年8月，国务院下发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（下称《意见》）规定，大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。低保对象、特困人员原则上全面取消救助门槛，暂不具备条件的地区，对其设定的年度起付标准不得高于统筹区上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准，低收入家庭成员按10%左右确定，因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。支付比例方面，《意见》也明确，大病保险支付比例不低于60%。

此后，各地市也据此出台了相关配套政策，确保大病保险的减负功能获得有效落地。

其中在广州，新修订政策将超过1.8万元起付线、3.6万元及以下部分的赔付比例从原来的50%提升至现在的60%；3.6万元以上、城乡居民基本医保统筹基金最高支付限额及以下部分赔付比例从原来的70%提升至现在的75%。针对享受市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人，广州大病保险将起付线降至0.35万元，对0.35万元以上（不含0.35万元）、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，大病保险资金支付80%，并取消了年度最高支付限额限制。

这样的政策性优惠，无疑对参保人来说是一大利好，但对于承办的商保机构，赔付方面也有一定压力。“自2015年开办至今，广东大病保险理赔出险率大幅提升，累计增幅近70%”，一家承办了广东多个地市大病保险业务的保险公司相关业务负责人对记者表示。

上述负责人指出，在实际业务中，大病保险有设立风险调节机制，保险公司利润不能超过2%，多出来的部分需要全额返还，政策性亏损保险公司和政府按比例承担，商业性亏损则需要保险公司自身承担，公司经营压力相对较大。

朱铭来指出，实际操作中，商保机构更多是充当一个“财务出纳”的角色，并没有对财务费用的一个整体支出起到把控作用，加上大病保险本就属于一种政策性普惠型制度，产品定价都比较低，导致商保机构在几年经营下来，都处于亏损状态。

此外，由于商保机构和地方医保部门无法共享信息，承办大病保险的效能也难以充分发挥。上述公司负责人表示，医保局、保险公司和医疗服务机构之间缺乏信息共享机制，导致保险公司获得的信息“碎片化”，在政策测算、基金监管等方面较难发挥专业优势。

根据银保监会2021年公布的资质清单，具备大病保险经营资质的险企全国有26家。其中，广东地区承办的险企有人保财险、人保健康、中华联合等。 

促发展：加强保险机构与医疗服务机构的合作

针对商保机构在信息授权方面的“困局”，朱铭来表示，目前还是缺少一套规范完整的数据对接规定和事后追责体系。

朱铭来指出，商保机构大病保险信息系统与医院、医保部门之间的信息系统对接还存在一定缺口，导致商保机构游离于就医过程的核心风险管理流程之外。

“大病保险业务专业化程度高，管理复杂，风险大，尤其是受医疗卫生环境影响大，因此需要专业化的风险管控技术和手段，强化对医疗服务过程的监督和干预，否则很容易造成保险赔付率居高不下”，朱铭来建议，商保机构在委托经办协议中进一步明确对医疗服务的监督权，同时探索通过签订战略合作协议的形式加强对医疗服务过程的干预，从而实现医疗费用支出的控制，减少赔付压力。

此外，朱铭来认为应进一步完善部门信息对接流程，尽快建立大病保险医保和商保数据的交换规范和标准，下发地方执行，针对招标前、承办过程中数据交换及对接的范围、形式、数据安全性和及时性等进行规定。同时，医保机构可以与商保机构签订保密协议，通过建立数据交换中间平台等技术手段，确保数据安全，并开展检查和审计监督，建立黑名单制度，加大处罚力度。

前述负责人也建议，相关行政管理部门可以在合法合规的前提下进一步充分授权，让基本医保信息系统与保险公司的信息系统实现必要的信息交换和数据共享，解决信息不对称的问题。同时，相关行政管理部门建立综合管理成本动态调整机制，根据保险机构提供的服务内容和质量，对综合管理成本进行动态调整，激发承办机构的积极性，充分发挥商保机构精算、风险管理方面的专业优势，有效发挥管控费用的作用。

业内人士表示，可以大力发展以健康管理为代表的配套业务，通过全流程的健康风险管理服务（进一步强调病前预防和慢病管理），促进被保险人身体健康状况改善，以此降低保险公司的赔付支出。与此同时，通过共享行业理赔数据，减少承办保险机构在产品定价、赔付方面的压力，提高商保机构的持续运营能力。

广东的做法值得借鉴。近日，广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海在广东省政策性健康保险发展研讨会上强调，要尽快建立各地市大病保险数据库，深入分析自2014年大病保险在辖内全面铺开以来的理赔情况。在此基础上建立各地市大病保险理赔风险地图，为大病保险业务长远发展提供数据支撑，提升大病保险业务的科学性和可持续性。

对此，业内人士表示，理赔数据的互联互通，将推动商保机构进行有效精算，设计出更为商业市场化的产品。

业内人士提出，未来，政府可以让商保机构更加深度地参与进去，发挥自身的专业和服务优势，为医保基金的使用合规和合理性做出贡献。同时，配合目前在推广的普惠型城市定制商业医疗保险（以“城市惠民保”为主）以及商业性健康保险，扩大群众的风险保障和满足群众的特殊健康需求，共同构建多层次医疗保障体系。