21CC肿瘤周｜复旦大学附属肿瘤医院邵志敏：精准分型、早诊早治，提高乳腺癌患者整体治疗水平

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道  乳腺癌是最常见的癌症，也是全球癌症相关死亡的主要原因之一。世界卫生组织最新发布的数据显示，2020年全球确诊乳腺癌病例超过200万，导致近68.5万人死亡。在中国，乳腺癌是女性最常见的癌症，2020年新确诊乳腺癌约416,371例，导致117,174例死亡。

另外，根据近日中国疾病预防控制中心周报发布的2003年-2017年我国女性乳腺癌数据分析，预测估计，到2030年，全国将有超过40万例新诊断病例和超过10万例死亡。该研究显示，我国20岁以上女性乳腺癌的年龄标准化发病率从2003年的46.34/10万人，增加到2017年的68.78/10万人。我国20岁及以上乳腺癌女性的年龄标准化死亡率从2003年的每11.12/10万人，增加到2017年的每11.67/10万人。

根据“健康中国”战略规划，“到2030年整体的癌症五年生存率再提高15%”。随着治疗技术发展和创新药物的上市，我国乳腺癌治疗现状已发生巨大变化，可选治疗方案日益增加。比如，近些年，乳腺癌的靶向治疗、抗HER2药物、免疫治疗药物、ADC药物等的出现让患者有了更多、更新的选择。

也是基于目前国内乳腺癌的治疗药物层出不穷的情况下，患者在治疗过程中究竟还存在哪些待解决的临床需求？2023年4月15-21日是第29个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“癌症防治 全面行动——全人群 全周期 全社会”。作为经中央批准成立的全国第一家全媒体集团，南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院特别策划推出“癌症防治 全面行动——21CC 2023全国肿瘤防治宣传周系列直播”活动。在此期间，21世纪经济报道记者专访了复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任、大外科主任邵志敏教授，请他介绍乳腺癌规范化预防、诊治的正确方向。

《21世纪》：能否请您先介绍一下，目前我国乳腺癌的流行病学情况和诊治现状？以及有哪些亟需满足的治疗需求？

邵志敏：乳腺癌已经成为国内女性恶性肿瘤第一位。最近，国家癌症中心所公布的一些数据都显示，乳腺癌不单单成为大城市或者小城市女性恶性肿瘤的第一位，在乡村地区，乳腺癌也是女性恶性肿瘤的第一位，全国每年乳腺癌新发病例已经达到约46万。不过，我们也可以发现，以复旦大学附属肿瘤医院为例，乳腺癌五年总生存率已经达到了93%，治疗生存率水平非常高，乳腺癌的治疗效果与过去相比还是有很大的进步。

乳腺癌的治疗效果主要依赖于发现时的阶段，发现得越早，预后、治疗效果越好。所以，在乳腺癌治疗中，还是要提倡早诊早治，一旦发现，早期诊断，治疗效果远远比晚期治疗效果要好得多。在治疗手段上，乳腺癌治疗和过去相比，除了外科手术，现在也有化疗、放射治疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等，这些治疗都促进了整个乳腺癌治疗生存的提高，也得到了很多好的临床效果。

《21世纪》：大众在出现哪些症状和迹象需要前往医院进行诊断及筛查？哪些高危人群尤其需要注意加强早期筛查？

邵志敏：乳腺癌提倡早期筛查、早诊早治。在所的肿瘤中，乳腺癌和宫颈癌早筛有明确效果。在筛查方面，40岁以上的妇女，我们都建议进行钼靶和B超筛查发现的乳腺癌。同时，通过自我发现、自我检查发现乳腺癌，如此也会使得患者总生存率提高约30%，这是有非常明显的数据证实。

对于哪些妇女要更注意进行早期筛查？在乳腺癌当中有哪些高危因素？其实，在乳腺癌当中，毫无疑问，有遗传家族史，家族里有两个或两个以上直系亲属患乳腺癌的人群，乳腺癌的发病率或者卵巢癌发病率要明显高于一般人群。此外，年龄也是重要因素，年龄越大，患乳腺癌的概率也就越高。此外，初潮来得早，绝经来得晚，有多次乳腺癌良性手术，呈现为不典型增生、未婚未育等人群，也都是乳腺癌的高危人群。建议这类人群要注意每年进行一些乳腺专科检查。当然，在日常生活中的自我检查也很重要，如果碰到乳房有肿块、乳头有溢血、乳腺不对称、乳腺皮肤出现凹陷、有摸到淋巴结肿大等情况，都要去专科医院进行就诊。

《21世纪》：目前，乳腺癌有手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等手段。也正是由于治疗手段较多，如何合理用药成为一个难题。对此，您有哪些建议？您觉得，如何实现乳腺癌的规范治疗？

邵志敏：乳腺癌的治疗现在过渡到一个分型分期治疗，也就是说乳腺癌并不一定等同于都是一类，上世纪末，根据基因表达谱的分析，把它分成若干不同的亚型，如luminal型、腔内型、HER2阳性、三阴性等，我们根据不同亚型的分型，制定了不同的治疗策略。如HER2阳性，从上世纪末、本世纪初开始，我们采用了抗HER2治疗，如采用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等，极大提高了HER2阳性乳腺癌患者治疗的效果；luminal型、腔内型，我们采用内分泌治疗，也极大提高了患者治疗效果。

所以，对于乳腺癌而已，我们现在根据不同的亚型进行相应的治疗，并不是说所有治疗都堆积在一起，我们要根据具体分期和分型，实施更精准化的治疗。在乳腺癌治疗中，我们现在越来越提倡规范化治疗，根据不同分期和分型，实施各种针对性的治疗，我们称之为规范化治疗，通过规范化治疗，能大大提高乳腺癌的治疗效果。

《21世纪》：最近，我们也看到，您所在的团队发布了我国首个三阴性乳腺癌精准治疗“伞型”临床试验成果，能否借此介绍一下，我国目前三阴性乳腺癌患者治疗进展如何？三阴性乳腺癌患者精准诊疗方案还有哪些需要关注的方向？

邵志敏：三阴性乳腺癌是一类缺乏雌激素受体、孕激素受体和HER2表达的乳腺癌，约占所有新发乳腺癌的10%-20%。这类乳腺癌患者容易出现内脏转移，复发风险更高，预后较差，素来被认为是“最毒、最凶险”的乳腺癌。为突破难题，我们团队历时5年研究，通过对465例中国三阴性乳腺癌患者的基因组学信息进行详细分析，并于2019年绘制了全球最大的三阴性乳腺癌多组学图谱，提出了三阴性乳腺癌“复旦分型”，证实基于“复旦分型”的精准治疗，有望为三阴性乳腺癌患者带来新的治疗可能。

所谓“复旦分型”标准将三阴性乳腺癌分为了4个不同的亚型：免疫调节型（IM）、腔面雄激素受体型（LAR）、基底样免疫抑制型（BLIS）、间质型（MES）。在FUTURE（未来）研究的最终分析中，共纳入了141例经多线治疗失败的难治性三阴性乳腺癌患者，以“复旦分型”为基础分别进入7个不同治疗臂，并分别接受个体化的治疗方案。通过“复旦分型”的精准分类，“定向”选用合适的治疗药物，难治性三阴性乳腺癌患者的治疗也取得了新的突破。

《21世纪》：很多肿瘤在分型基础上是需要依赖一些伴随诊断技术，这也使得整个基因检测愈发受到关注，现在临床有很多基因检测产品可供选择，应该如何正确筛选？

邵志敏：分型精准，我们主要是通过基因检测。当然，在临床推广中，我们也把这样一个非常复杂、耗时费钱的过程简化了，通过一个简单的免疫组化的检测，就把我们乳腺癌分型精准。在简化的措施所得出的结果和我们通过全基因组检测和表达谱的分析，基本上可以达到相同的结果，这也是一个非常好的方法。我们最近刚刚把这样的成果在临床上加以推广，也得到了专利和基础专利的转化。这样的结果我们正在不断推广，不断在方法指南中，在病理学指南中加以推广。我们也希望这些知识或者专利的推广，能够令广大的妇女、广大的乳腺癌患者实实在在的获益。

《21世纪》：近年来，肿瘤免疫、抗体偶联等治疗非常热门，大家也颇为关注。那么，您是如何看待创新药对乳腺癌治疗的助力？目前临床在乳腺癌的治疗方面有哪些新药及研究方向值得期待和关注？

邵志敏：乳腺癌治疗水平的提高往往都是伴随着新药的产生，新药不断的产生也对于实体肿瘤治疗的疗效提高起到了非常重要的作用。比如，在三阴性当中分型精准，我们获得了成功，在luminal型中，我们也采用这样的方式方法，我相信也会获得成功。现在创新药不断的产生，如ADC药物、新的靶向药物的产生，都会为我们乳腺癌的治疗疗效的提高带来非常大的好处。同时，创新药物的产生，也都脱离不了分型精准，它也是在特定指向的人群当中获得更好的疗效。所以，我们可以看到每一次创新药物的产生都推动了我们乳腺癌治疗水平的提高，创新药物对于整个实体肿瘤，特别是乳腺癌的治疗疗效的提高是至关重要的。

《21世纪》：肿瘤的治疗不止在疾病本身的药物，全方位的给患者提供健康获益也是临床瞄准的重点方向，特别是现在乳腺癌患者的生存期越来越长，那么，如何让患者更好的生存也成为方向。对此您有怎样的建议？

邵志敏：如何很好地规范乳腺癌患者长期的用药需求，如何规避特定的因素增强患者长期服用的依赖性，这些都牵涉到乳腺癌的全病程管理，我们称之为全周期管理。而想要实现乳腺癌患者全病程管理需要长时间来管理好病人，既让他们规范服用相应的药物，增加乳腺癌的疗效，同时又减少毒副作用，增加药物所产生的作用。

复旦肿瘤医院是最早开始患者教育的医院之一，2003年，我们就成立了首个乳腺癌患者康复沙龙——妍康沙龙，该沙龙成立至今，已经超过20年。“妍康沙龙”由专门的医生来负责，进行病人的健康管理，我们也可以看到，近年来我们肿瘤医院通过线上和线下的宣教措施，时时刻刻关注患者的需求，很好地为患者服务，提高她们的用药依从性，从而增加治疗的效果。

《21世纪》：在全方位保障患者治疗及疾病管理需求方面，多学科诊疗模式（MDT）是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。您认为这一诊疗模式在乳腺癌治疗中的地位如何？目前就乳腺癌治疗的MDT模式还有哪些值得探索的问题和方向？

邵志敏：通过多学科的形式，制定治疗策略和治疗方案，可以大大提高乳腺癌治疗效果。当然多学科的模式总是在不断向前发展，过去从单个的化疗放疗内科，到现在又增加了影像、病理等科室，可以对患者有更多具体的了解，进行更具体的实施措施。

多学科发展还是一个不断前进和不断摸索发展的创新过程，现在复旦肿瘤医院几乎对于每一个手术后的患者，或复发转移后的患者，都会采用多学科治疗的模式，根据患者的实际病情，我们的治疗规范，个体化的制定治疗方案。这样的一种模式在将来对于乳腺癌患者而言，会成为标准治疗方案，从而提高乳腺癌患者整体的治疗水平。

《21世纪》：在“健康中国2030”的总体目标下，肿瘤预防的重要性也愈发关键。有很多报道说30多岁的女性就有患乳腺癌风险，从您的临床经验来看，是否乳腺癌真有年轻化这样的趋势？另外，能否请您提供一些建议，让大众更为科学的做好乳腺癌的早期预防？

邵志敏：乳腺癌年轻化，在中国，我们认为是不存在的。乳腺癌跟十年以前相比，我们现在测算的模型发现，我国乳腺癌患者的发病年龄越来越往后移，并不是呈现年轻化的趋势。这也意味着，很有可能在过了若干年以后，乳腺癌完全成为老年性疾病，这一趋势在欧美国家已经有所体现。

那么，为什么我们会发现早期乳腺癌的病例越来越多呢？归根到底还是乳腺癌的发病在不断增加，从过去的十万分之十、二十，到现在中国总体发病率在十万分之四十至五十之间。也就是说，随着整体人口增加，必然会有年轻乳腺癌患者的增加。

谈到乳腺癌预防，就要谈到一级预防，所谓一级预防就是病因，乳腺癌的病因到目前为止并不是非常清楚，我们只知道乳腺癌跟雌激素水平高密切相关。所以我们只能采用所谓的二级预防，就是早诊早治，而乳腺癌目前也只能做到早诊早治。此外，我们还是要提倡健康的生活方式，不酗酒、抽烟、熬夜等，注意适当的运动对于整个身体来说都是非常有益。只有提倡有益的生活方式，才能更好地减少肿瘤的发生率。

总指导：虞伟 于晓娜

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审校：强燕

制作播出: 罗晶晶 王学权 杨慧嫦 张迎

出品：21世纪经济报道、21世纪新健康研究院